广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名：江建杏       性别：男          出生日期：1935年07月23日

就诊日期:2018年05月17日     初诊复诊√      发病节气：立夏

主诉：胸闷、气促半小时。

现病史: 患者约半小时前无明显诱因下出现胸闷、气促，当时候濒死感，大汗淋漓，感觉呼吸困难，入院时患者精神疲倦、胸闷、心悸、气促左肩关节疼痛、稍头晕，无发热恶寒、无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，纳眠差，

既往史: 既往有高血压、冠心病血压最高180/？mmHg，未规律服药。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查:体温：36.6^。C，脉搏140次/分，呼吸32次/分，血压194/92mmHg，口唇紫绀，伸舌居中。舌质暗红，有瘀点，，脉弦数。

辅助检查: 急查心电图：V1-V5导联ST段压低约0.3mv，肌钙蛋白阳性，心酶、肌酸激酶301U/L，肌酸激酶同工酶216U/L，羟丁酸脱氢酶398U/L，乳酸脱氢酶482U/L，天冬氨酸转移酶328U/L，

中医诊断:胸痹心痛病

证候诊断:痰瘀互结

西医诊断:1、急性非ST段抬高型心肌梗死killip2级，2、高血压3级（很高危组）

治法：豁痰化瘀，通络止痛

处方： 瓜蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减

       瓜蒌仁10        瓜蒌皮15      法半夏10     当归15

       丹参15        川芎10       桃仁15      红花5

       茯苓8         白术10        桔梗5      枳壳5 ×3剂

        以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

并患者在我院心血管内科行急诊PCI,在最短时间内开通闭塞的冠脉，使心肌再灌注，挽救了濒死心肌，缩小梗死范围，结合中药治疗，预后良好。

心得体会：，瓜蒌薤白半夏汤来源于《金匮要略》，有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效。血府逐瘀汤有活血化瘀，行气止痛的功效。瓜蒌薤白半夏汤主治痰盛瘀阻胸痹证。症见胸中满痛彻背，背痛彻胸，不能安卧者，短气，或痰多粘而白，舌质紫暗或有暗点，苔白或腻，脉迟。联合血府逐瘀汤治疗效果更佳。本方现代可用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、室性心动过速、肋间神经痛、乳腺增生、慢性阻塞性肺病、创伤性气胸、老年咳喘、慢性支气管肺炎、慢性胆囊炎等属上述证机者。本病患者急性起病，病位在心，症候符合，用此药方，疗效明确。

签名: 高俊红

                                                            2018  年 5月 17日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

此方中瓜蒌皮、瓜蒌仁宽胸散结化痰、薤白通阳散结、豁痰下气，法半夏化痰降逆，当归、丹参、川芎、桃仁、红花等活血化瘀，茯苓、白术健脾祛湿，桔梗、枳壳开胸行气，调整气机，取气行则血行之意。

签名: 冯小燕

                2018年5月 19日