经典医案

广东省名中医冯小燕传承工作室医案记录——2019.11.10李某医案

文章来源: 作者: 发布时间:2020年11月19日 点击数:3,329 字号:

广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师   独立□ )

患者姓名:李某       性别:女            出生日期:1967年5月10日

就诊日期:2019.11.10     初诊、复诊      发病节气:立冬

主诉:反复胸痛1周。

现病史:患者因过度劳累,1周来左侧胸部绞痛阵作,夜间胸闷气短,心悸不安,心率每分钟40次,心电图提示:病态窦房结综合征,曾服阿托品等治疗,效果不显着。现仍阵发胸闷如压,心悸不宁,气短,劳则尤甚,头晕,夜寐欠佳。

既往史: 既往体健,否认慢性病病史。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查: 舌淡胖,苔薄白,脉沉迟。

辅助检查:  门诊电子胃镜示:慢性浅表性胃炎,心电图检查示大致正常心电图。

中医诊断:  胸痹

证候诊断:  肾阳虚衰、心阳不振

西医诊断:  冠心病心绞痛?病态窦房结综合征

治法:  温肾益气、强心安神

处方:  熟附子10g、红参15g、巴戟天15g、丹参15g、黄芪20g、当归10g、炒枣仁10g、淮小麦30g、炙甘草6g、远志5g、鹿角粉3g(吞)。

        以清水三碗半剪至大半碗,温服,每日一剂。共10剂。

复诊: 患者服药后复诊,诉胸痛减少减轻。心率升至60次/分左右。舌略黯,舌底脉络稍粗,苔薄白,脉沉沉。效不更方,守原方药7剂,以清水三碗半剪至大半碗,温服,每日一剂。建议择期行冠状动脉造影检查。

心得体会:

肾阳为诸阳之本,肾阳衰则心阳亦为之不振,故见胸闷且痛,气短心悸诸症,附子既温补肾阳,又温补心阳;巴戟天、鹿角粉温肾助阳,且温而不燥;因心脏的阴阳协调需要心气与心血的旺盛和充盈,故用红参、黄芪补气,当归、丹参养血,气血流畅,通则不痛;丹参、枣仁、淮小麦、远志养心安神。阴阳调和,则脉气自通,心率恢复正常。

签名: 杨庆邦

                                                 2019 年 11 月30 日


指导老师评语(批语要有针对性和指导性):

该病例证候是以心阳气虚为主,故治疗时以益气强心为重点。我们常用的益气药有人参、黄芪、党参等。其中人参可视证候寒凉程度的不同,酌情选用党参、红参或太子参。巴戟天归心肾二经,有益肾、纳气、强心之力,巴戟天与参芪同用,有很好的补宗气、安心志的作用。然心气不足除补气外,还须宽胸理气活血,故予丹参、当归。

签名: 冯小燕

 2019年12月2日

 


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