经典医案

广东省名中医冯小燕传承工作室医案记录——2019.9.3何婷妹医案

文章来源: 作者: 发布时间:2020年11月19日 点击数:2,678 字号:

广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师   独立□ )

患者姓名:何婷妹      性别:女            出生日期:1991年5月8日

就诊日期:2019.9.3     初诊、复诊      发病节气:处暑

主诉:反复阵发性心悸不适1年余。

现病史: 患者于1年余前无明显诱因下开始出现心悸不适,为阵发性,劳累及活动后症状为甚,偶伴有头晕,无恶心呕吐,无胸痛气促,无大汗淋漓,经休息后症状可逐渐减轻,曾在我院门诊就诊查心肌酶+肌钙蛋白未见明显异常,甲功8项未见明显异常,心电图提示:1.窦性心律2.频发室性早搏。曾服用“美托洛尔缓释片”治疗约1个月,患者自觉症状稍好转,但容易反复发作。今患者来诊为求进一步治疗。患者自诉近一周来胃纳较差,夜间难以入睡,少气懒言,小便通畅,大便2-3天一次。

既往史: 既往体健,否认慢性病病史。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查: 舌质淡胖,苔少,脉结代。

辅助检查:  我院门诊心肌酶+肌钙蛋白未见明显异常,甲功8项未见明显异常,心电图提示:1.窦性心律2.频发室性早搏。

中医诊断:  心悸

证候诊断:  阴阳气血亏虚

西医诊断:  心律失常 频发室性早搏

治法:  益气滋阴,通阳复脉

处方:  炙甘草汤加减

        炙甘草12       党参10       地黄15      阿胶15(烊化)

        麻仁10        大枣5        麦冬5       桂枝10

        生姜15        牛膝15                           ×5

        以清水三碗半剪至大半碗,温服,每日一剂。

    同时给予患者腹针(主穴:中脘、下脘、气海、关元)留针20min,每5天为一个疗程,联合耳穴压豆(神门、交感、心俞)治疗,嘱患者每日自行按压数次,每次1-2min,每次贴压后保持5天,5天为一个疗程。

复诊: 患者服药后今天复诊,诉阵发性心悸症状发作次数明显减少,日间活动后偶有发作约1~2次,经休息后可自行缓解,头晕症状减轻,进食量稍增多,睡眠较前改善。舌质淡胖,苔少,脉结代。效不更方,守原方药 ×5剂,以清水三碗半剪至大半碗,温服,每日一剂。继续行腹针及耳穴压豆辅助治疗,建议择期行24小时动态心电图检查。

 

心得体会:炙甘草汤又称复脉汤,三见于仲景《伤寒论》之书。患者阴血不足,血脉无以充盈,加之阳气不振,无力鼓动血脉,脉气不相接续,故脉结代;阴血不足,心体失养,故心动悸。室性早搏属于中医的 “心悸“范畴,其主要病位在心,与肝、脾、肺、肾关系密切,脏腑功能失调容易导致心悸的出现。炙甘草汤方中重用生地黄滋阴养血为君,配伍炙甘草、党参、大枣益心气,补脾气,以资气血生化之源;阿胶、麦冬、麻仁滋心阴、养心血、充血脉,共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通,温心阳,通血脉。冯小燕名医工作室目前已开展了中医特色疗法治疗心血管就疾病的研究,通过采用腹针联合耳穴压豆的方法能有效地缓解患者的心悸症状,配合中药治疗能明显缩短患者的病程,临床反应效果较好,安全而且容易被群众所接受。

 

  签名: 张道香

                                                       2019年9月4日

指导老师评语(批语要有针对性和指导性):

该患者为青年女性,以阵发性心悸不适为主症,已排除甲状腺功能亢进及心肌梗塞等严重疾病,每次发作时以劳累后为甚,少气懒言,心动悸脉结代,符合炙甘草汤的辩证要点,结合目前工作室的中医特色疗法腹针联合耳穴压豆能有效地缓解患者的症状。目前室性早搏在我国药物疗法仍是最主要的治疗方法,但是目前抗心律失常药物本身即可导致心律失常,不良反应多,甚至使死亡率升高,因此工作室在致力于研究中医药对疾病的研究效果的同时也积极开展中医特色疗法对内科疾病的研究,通过辩证综合分析予患者采用针灸、刮痧、熏蒸疗法、耳穴压豆等中医特色疗法辅助治疗往往能起到事半功倍的效果,应继续深入研究,积极推广。

                             签名: 冯小燕

2019年9月 4日


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