经典医案

广东省名中医冯小燕传承工作室医案记录——2019.2.18陈日好医案

文章来源: 作者: 发布时间:2020年11月19日 点击数:2,712 字号:

广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师   独立□ )

患者姓名:陈日好       性别:男            出生日期:1941年10月16日

就诊日期:2019.2.18     初诊、复诊      发病节气:惊蛰前

 

主诉:突发上腹痛、面色苍白1天。

 

现病史: 缘患者于1天前因颈椎痛自行服用止痛药(具体不详)后出现上腹部疼痛,遂及出现面色苍白,全身乏力,头晕,昏沉感,无恶心、呕吐,无恶寒、发热,当时未做处理,经休息后明显好转。今由家属陪同下来我院门诊就诊,门诊拟“上消化道出血”收入住院治疗。入院症见:患者神志清,精神稍疲倦,无头晕头痛,无胸闷气促,无恶心呕吐,全身乏力,纳呆,眠尚可,大小便调。

 

既往史: 否认有肝炎,结核、菌痢、伤寒等传染病史,无外伤及手术史,无输血及血制品史,否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等病史。

 

过敏史: 否认食物及药物过敏史,

 

体格检查:T36.5℃,P85次/分,R20次/分,BP102/55mmHg。发育正常,营养中等,神志清,精神疲,慢性病容,面色正常,步行入院,查体合作,对答切题,构音清晰。舌淡红,苔薄白,脉细。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹,未见皮下出血,全身皮肤温润,皮肤弹性差,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大正圆约3.0mm,对光反射灵敏。外耳道无分泌物,双乳突无压痛,听力减退。鼻无畸形,鼻腔通畅,鼻窦无压痛。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,口唇稍发绀,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈部对称,颈软,无抵抗,颈椎椎体旁无压痛,颈静脉充盈,肝颈静脉逆流征阳性,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,肋间隙增正常,叩诊呈过音,听诊未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心界大小正常,心率85次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,中下腹部无压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,约4次每分,无亢进。肛门及外生殖器正常,外阴无水肿。脊柱四肢无畸形,运动自如,关节无红肿。双下肢无凹陷性浮肿,四肢肌力、肌张力均正常。腹壁反射等生理反射存在,巴宾斯基征、霍夫曼征等病理征未引出。

 

辅助检查:胃镜:胃体部可见一深溃疡,触之出血。

 

中医诊断:  胃痛

证候诊断: 脾胃虚寒

 

西医诊断:  上消化道出血

治法: 益气摄血

处方:  归脾汤加减

黄芪30       党参20       白术15       炙甘草6  

龙眼肉10     茯苓15       酸枣仁20     木香10

远志15       仙鹤草15     田七粉3(冲服)               ×7剂

        以清水三碗半剪至大半碗,温服,每日一剂。

二诊: 患者服药后今天复诊,诉胃痛明显减轻,大便颜色转黄。舌淡红,苔白腻,脉滑。效不更方,守原方药 ×7剂,以清水三碗半剪至大半碗,温服,每日一剂。

 

心得体会:

归脾汤具有健脾益气,补血养心之功。《绛雪园古方选注》中提到归脾者,调四脏之神志魂魄,皆归向于脾也。参、术、神、草四君子汤以健脾,佐以木香醒脾气,复以黄芪走肺固魄,枣仁走心敛神,安固膈上二脏;远志入肾,辛以通其志,通调膈下二脏,四脏安和。全方相配具有补气健脾、养心安神、健脑益智的作用。

签名: 高俊红

                                                 2019  年 2 月 20 日

指导老师评语(批语要有针对性和指导性):

患者素身体弱,中气亏虚,气不摄血,血溢肠外,血随大便而下故见便血;中气亏虚,无以濡养全身,故见全身乏力;舌淡红苔薄白脉细。四诊合参,本病属中医“胃痛”之“脾胃虚寒”范畴,本病属虚,为脾气亏虚。归脾汤用之效如桴鼓

签名: 冯小燕

 2019 年2 月25日

 

 


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