经典医案

广东省名中医冯小燕传承工作室医案记录——2019.5.4陈天德医案

文章来源: 作者: 发布时间:2020年11月19日 点击数:2,604 字号:

广东省名中医工作室

医案记录( 跟师☑   独立□ )

患者姓名:陈天德         性别:男               出生日期:1967年09月12日

就诊日期: 2019年5月4日          初诊、复诊          发病节气:雨水

主诉: 咳嗽,咳痰,伴胸闷气喘1周

现病史:患者平素饮食不节, 1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽,咳 痰量多色白,晨起加重,痰出咳减,自服清热化痰止咳颗粒未缓解, 咳嗽, 咳痰日渐加重, 咳痰粘稠, 黄白相兼, 粘稠难咯, 伴胸闷气喘, 气息粗促,胸部胀满而痛, 口渴,神疲,无头晕、 头痛、 恶心、心慌, 纳眠可,二便调。舌红,苔黄,脉滑数。 

既往史: 既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病, 否认肝炎、结核传染病。

过敏史: 否认药物及食物过敏史。

体格检查: T38.5°P94次 /分, R19次 /分 BP135/80mmHg

 患者中年男性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及 出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反 射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管 居中。胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心率 P94次 /分, 律规整, 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹软, 肝脾下未触及, 肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢 皮肤无凹陷。

辅助检查: 2017-02-26 胸片示双肺下叶肺纹理增粗,呈片状、斑片状炎性浸润;血常规示白细胞计数明显升高,为 15×109/L,中性 85%。 痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、 痰中白细胞可找到革 兰阳性菌。

中医诊断:咳嗽  

证候诊断:痰热郁肺  

西医诊断: 大叶性肺炎 

治法:清热肃肺,化痰止咳  

处方:清金化痰汤   

黄芩 10g 山栀 10g 桔梗 10g 麦冬 10g 桑白皮 10g 贝母 10g 知母 10g 栝蒌仁 10g 橘红 10g 茯苓 10g 甘草 6g

复诊:2017-3-10患者自觉咳嗽、咯痰减少,胸闷气喘,气息粗促好 转,食欲进步,未曾受凉感冒,胸片示双肺下叶肺纹理增粗,炎性表 现较前明显减轻;血常规示白细胞计数正常,为 5.2×109/L,中性 65%。嘱继续服用 2周,复诊。

心得体会:

咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽,为邪气壅肺,多为实证,故以祛邪利肺为治疗原则,根据邪气风寒、风热、风燥的不同,应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤咳嗽,多属邪实正虚,故以祛邪扶正,标本兼顾为治疗原则,根据病邪为“痰”与“火”,祛邪分别采用砝痰、清火为治,正虚则养阴或益气为宜,又应分清虚实主次处理。咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪,当因势利导,俟肺气宣畅则咳嗽自止;内伤咳嗽应防宣散伤正,注意调理脏腑,顾护正气。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现,治疗决不能单纯见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理。

方中橘红理气化痰,使气顺则痰降;茯苓健脾利湿,湿去 则痰 自消;更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰,宽胸开结;麦冬、 知母养阴清热,润 肺止咳;黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火,甘草补 土而和中。故全方有化痰止咳,清热润肺之功。适用于痰浊不化,蕴 而化热之证。

签名: 陈广进  

                                                    2019 年05月30日

指导老师评语(批语要有针对性和指导性):

咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。正如《医学三字经》所说:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣。”咳嗽的病因,一是外感六淫之邪;二是脏腑之病气,均可引起肺气不清失于宣肃,迫气上逆而作咳。无论外感或内伤所致的咳嗽,均累及肺脏受病,由肺气不清失于宣肃所致,故《景岳全书·咳嗽》说:“咳证虽多,无非肺病。”《医学心悟》指出:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲情志,饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是内、外病邪犯肺,肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病,病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,转为内伤咳嗽;肺脏有病,卫外不固,易受外邪引发或加重,特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚,肺脏虚弱,阴伤气耗。由此可知,咳嗽虽有外感、内伤之分,但有时两者又可互为因果.

签名: 冯小燕

                                                    2019年05月30日


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