广东省名中医工作室

医案记录( 跟师☑   独立□ )

患者姓名:洪任光        性别：男               出生日期：1998年08月22日

就诊日期: 2019年9月05日             √初诊、复诊          发病节气：处暑

主诉：反复双下肢浮肿、尿少 1年余,复发半月。

现病史:患者自诉 1年来每因劳累后出现双下肢浮肿,尿量减少,夜 尿多,头晕,乏力,畏寒,面色苍白,到当地医院就诊,诊断为‚慢 性肾小球肾炎‛,经服用中药治疗后,症状时有好转,但病情反复出 现,半月来下肢浮肿复发,尿量少,腰酸乏力,畏寒肢冷,进食少, 腹部胀满,面色苍白,舌质淡胖,苔白,脉细。 

既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史;否认 肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史。按计 划预防接种,无偏食等不良嗜好。未婚,父母体健,否认家族遗传病 史。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

体格检查:T36.6°P68次 /分, R18次 /分 BP145/75mmHg，患儿男性,神志清,精神可,发育正常,营养良好,痛苦面容,自动 体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形,眼睑 无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻外观无畸形,鼻腔 及外耳道未见异常分泌物,乳突未触及压痛,粗测听力正常。各副鼻 窦区未触及压痛,鼻中隔无偏移,鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味, 口唇无紫绀,伸舌居中,咽不红,扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉搏动及颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未见肿大。胸廓对称 无畸形,胸壁未见静脉怒张,未触及压痛,双肺呼吸动度一致,触觉 语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性 啰 音。心前区 无隆起,心尖搏动无弥散,心浊音界不大。心率:100次 /分,律齐, 各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软,呈腹 式呼吸,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩呈鼓音,移 动性浊音阴性,肠鸣音存在, 4次 /分,双肾区无叩击痛,外阴及肛 门未查,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。双上肢、 左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常,双上肢、脊柱及左下肢未查及异 常。

辅助检查: 暂缺

中医诊断:水肿  

证候诊断:肾阳衰微证  

西医诊断: 慢性肾小球肾炎 

治法：温肾助阳,化气行水  

处方：济生肾气丸合真武汤加减

制附子 10g (先煎)肉桂 10g 熟地 15g 丹皮 15g 白术 15g 伏 苓 15g 泽泻 15g 车前子 10g (包煎) 牛膝 15g 生姜 10g 山茱萸 10g 淮 山 15g，日一剂,水煎服。

复诊： 双下肢浮肿, 尿量减少, 夜尿多, 症状减轻。 嘱继续服用 2周, 复诊。

心得体会：（100字以上）

平素劳累过度,肾气亏虚,肾阳不足,膀胱气化无权,水 泛肌肤,发为水肿。膀胱开合失常,出现尿少,肾气虚则出现腰酸乏 力, 阳气不足, 不能温达四肢, 则出现畏寒肢冷, 脾气虚, 运化失职, 则出现进食少、腹部胀满,气血生化乏源,导致气血亏虚,不能上荣 头面, 故见面色苍白、 头晕。 舌质淡胖, 苔白, 脉细为气虚水停之象。

签名: 陈广进  

                                                       2019年09月 30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：（100字以上）

中医治疗水肿病有六个基本法则，主要是：利尿、发汗、燥湿、逐水、理气、温化。随着不同证候而灵活运用。治疗水肿的主要目的在于消水退肿。有直接消水退肿的，如发汗、利尿、燥湿、逐水；　也有间接消水退肿的，如温化、理气，包括宣肺、和胃、健脾。临床上因燥能胜湿及水湿部都从小便排出，故燥湿和利尿成为必用之法；又因气行则水行，故常以理气作为协助。为了使这些治法发挥更好的作用，根据具体病况经常两种或三种结合使用。例如发汗和利尿同用，利尿和燥湿同用，发汗、利尿、燥湿同用，燥湿、利尿、温化同用，以及燥湿中兼用健脾，温化中兼用补肾等等。总之，处方时很少走单纯的一条路子。水

签名: 冯小燕

                                                         2019年09月30日