广东省名中医工作室

医案记录( 跟师☑   独立□ )

患者姓名:丁霞              性别：女               出生日期：1976年11月25 日

就诊日期: 2019年7月13日             √初诊、复诊          发病节气：小暑

主诉：头痛 3日。

现病史:患者自述 3日前因感受风寒而引起头痛,呈紧束感,痛连项 背,遇寒加重,得温症状减轻,伴有怕风和身体寒冷,纳食可,二便调。 

既往史: 既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病, 否认肝炎、结核传染病。

过敏史:否认药物及食物过敏史。 

体格检查:T36.5°P84次 /分, R19次 /分 BP142/90mmHg，患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及 出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反 射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管 居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率 P84次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾 下未触及,肝肾区无叩击痛。双手握力正常,双霍夫曼氏征、桡骨膜 式征均(-)。双上肢肌力均正常;肛门直肠外生殖区未查。脊柱四 肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查:暂缺 

中医诊断: 头痛 

证候诊断: 外感风邪 

西医诊断:上呼吸道感染  

治法：疏风散寒止痛  

处方：1、中药川芎茶调散加减,以疏风散寒止痛,整理如下:川芎 15g 荆芥 12g 白芷 12g 羌活 12g 甘草 9g 细辛 3g 防风

12g 薄荷 15g 当归 9g 黄芪 15g 干姜 9g 7副水煎服,日一剂

2、配合针灸治疗。取百会 四神通 后顶 风池(双)后溪(左) 申脉(左) 风府(左) 列缺(左)留针 30分钟,中等刺激及强 度,平补平泻,日 1次, 7次一疗程。

复诊： 未复诊

心得体会：（100字以上）

头痛的治疗“须分内外虚实”（《医碥·头痛》），外感所致属实，治疗当以祛邪活络为主，视其邪气性质之不同，分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法，外感以风为主，故强调风药的使用。内伤所致多虚，治疗以补虚为要，视其所虚，分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精，若因风阳上亢则治以熄风潜阳，因痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂，扶正祛邪并举。外感头痛的发生常与感受风邪有关, 导致头部经络功能失常, 气血失 调,脉络不通,故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。

签名:陈广进   

                                                    2019年07月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：（100字以上）

头痛的病因虽多，总不外外感与内伤两类。外感以风邪为主，挟寒、挟热、挟湿，其证属实。内伤头痛有虚有实，肾虚、气虚、血虚头痛属虚，肝阳、痰浊、瘀血头痛属实，或虚实兼挟。故头痛应辨内外虚实，治疗亦相应采用补虚泻实。外感头痛以祛邪活络为主，分辨兼挟之邪而分别祛风、散寒、化湿、清热治之。内伤头痛补虚为要，视其虚实性质，分别治以补肾、益气、养血、化痰、祛瘀为治。在辨证基础上，根据病变的脏腑经络，选加引经药效果较好，除服药外还可配合针灸及外治法等，常可提高疗效。

签名: 冯小燕

                                                             2019年07月30日