经典医案

广东省名中医冯小燕传承工作室医案记录——2019.6.13林晓霞医案

文章来源: 作者: 发布时间:2020年11月19日 点击数:2,468 字号:

广东省名中医工作室

医案记录( 跟师☑   独立□ )

患者姓名:林晓霞              性别:女               出生日期:1976年10月25 日

就诊日期: 2019年6月13日             初诊、复诊          发病节气:芒种

主诉:头胀痛2日。

现病史:患者自述 2日前出现头胀痛,呈持续性,伴头晕,心烦易怒,无恶心呕吐,无神志改变,于当地策血压190/100mmHg,予口服药物(具体不详)后血压控制仍欠佳,头痛未见明显缓解,遂来诊。症见:头胀痛,头晕目眩,口干口苦,腰膝酸软,面红,无肢体麻木发来,胃纳尚可,睡眠欠佳,小便正常,大便干结。

既往史: 否认糖尿病、冠心病, 否认肝炎、结核传染病。

过敏史:否认药物及食物过敏史。 

体格检查:BP180/900mmHg,神志清,精神一般,查体合作。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反 射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率100次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双上肢肌力肌张力均正常。舌嫩红,苔黄腻,脉弦数。

辅助检查:头颅CT平扫未见异常。 

中医诊断: 头痛 

证候诊断: 肝肾阴虚,肝阳上亢 

西医诊断:高血压3级(极高危组)  

治法:滋肾养肝,平肝潜阳 

处方:1、桑葚子10g 女贞子10g 墨旱莲10g 白芍10g 牛膝10g 何首乌20g 石决明20g(先煎) 牡蛎20g(先煎) 鳖甲20g(先煎) 钩藤10g(先煎) 夜交藤10g 甘草6g。 7剂,水煎服,日一剂,复渣再煎。

2、厄贝沙坦0.15g po qd。

   

复诊: 血压下降,症状改善,无面红、心烦易怒,仍睡眠欠佳,继续前方加酸枣仁10g,7剂。

心得体会:(100字以上)

引起高血压的原因很多,首先是情绪失节,如心情不畅、精神紧张等,此外过食烟酒辛辣、肥甘厚味,均可引起肝失疏泄、肝阳上亢、痰浊上扰和肝肾阴虚等病理变化,从而导致头痛。从病人证候表现看,其受病之脏主要属肝。而肝之阴阳得以平衡又与其他脏腑又着密切关系。高血压与肝的关系最为密切,调肝治疗是高血压治疗的重要一环。同时由于五脏相关,肝脏阴阳平衡又与肾水、肺金、脾土有着密切关系。抓住这一特点,或平肝潜阳,或滋养肝肾,或肝肾互补,或健脾益气平肝。本案例辨证为肝肾阴虚,肝阳上亢,治以滋肾养肝,平肝潜阳,疗效佳。

签名:杨庆邦   

                                                            2019年6月28日

指导老师评语(批语要有针对性和指导性):(100字以上)

高血压是一种临床上以血压升高为主要表现的疾病,属中医学“头痛”“眩晕”等疾病范畴。本病的病因方面,包括情志失节、先天不足、生活失常、饮食不节、过度忧思等,病位在肝、肾、心、脾。本病主要属于肝的病变,病机在于脏腑功能失调,以肝肾阴阳平衡失调为主,并与肾水、肺金、心血、脾土等相关。诊治方面应以五脏相关为指导,辨证论治,标本兼治。除药物治疗,还可以配合针刺、贴服、沐足等方法综合预防和治疗。

签名: 冯小燕

                                                             2019年6月30日

 


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