广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名: 陈丙秀             性别：   女            出生日期：1933 年08月20日

就诊日期: 2018.08.29             初诊、复诊          发病节气：处暑

主诉： 反复头晕、心悸10年，再发半天

现病史:  患者于10年前无明显诱因下出现头晕，无头痛，无视物模糊，无肢体麻木乏力，无四肢抽搐，测血压最高200/？mmHg，多次在外院及我院门诊、住院治疗，诊断考虑高血压病3级 极高危组、冠心病。目前规律服用波依定5mg 降压治疗，血压控制不详，头晕时有反复。今早再发头晕、心悸，呈昏沉感，无胸痛，无肢体麻木乏力，无意识障碍，遂由家属陪同至我院门诊就诊，症见：神清，精神一般，头晕，非天旋地转感，心悸，无耳鸣，无头痛，无胸闷，无腹胀腹痛，纳眠一般，小便尚调，大便秘结。

既往史: 2017年7月曾因“1.高血压病3级 极高危组，2.可疑冠心病，3.痔疮，4.血脂异常，5.低钾血症，6.颈动脉硬化”住院。

过敏史:  否认药物及食物过敏史。

体格检查: T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP147/72mmHg，神志清楚，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及抬举性搏动，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm处，无震颤及摩擦感，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱及四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常，关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。肱二头肌腱、三头肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，巴宾氏征、霍夫曼氏征病理反射未引出。舌质淡暗，苔白，脉涩。 

辅助检查:  暂无。

中医诊断:   眩晕

证候诊断:   痰瘀互结

西医诊断:   1.高血压3级 极高危组

             2.可疑冠心病

              3.痔疮

              4.血脂异常

              5.颈动脉硬化。

治法： 西医予营养神经、改善循环、调控血压等对症治疗。中医方面，治法以祛痰化浊，活血通络为法.

处方：   天麻15g     红景天破壁饮片2g    白芍15g     茯苓15g

          川芎15g     赤芍10g            半夏15g      陈皮10g

          丹参15g     牛膝15g            吴茱萸15g    地黄15g

          甘草5g   

      清水三碗半煎至大半碗，温服，日进一剂。4剂

复诊：症状改善。

心得体会：

一旦发生眩晕症，可根据以上几种类型进行辨证选方治疗，定会收到良好的效果。在应用中药治疗的同时，还要采取正确的康复保健措施。这样有利于缓解眩晕症状，防止眩晕症复发，并能控制病情的进一步发展。常用的防治眩晕症的保健措施如下：

一、要进行饮食调养。眩晕症病人的饮食应以富有营养和新鲜清淡为原则。要多食蛋类、瘦肉、青菜及水果。忌食肥甘辛辣之物，如肥肉、油炸物、酒类、辣椒等。营养丰富的食物，可补充身体之虚，使气血旺盛，脑髓充实。对因贫血、白细胞减少症或慢性消耗性疾病所引起的眩晕症，尤应以营养调理为主。肥甘辛辣之品，能生痰助火，会使眩晕加重。因此，患高血压病、脑动脉硬化症的人应当慎用肥甘辛辣之物。在眩晕症的急性发作期，应适当控制水和盐的摄入量。现代医学认为，这样可减轻内耳迷路和前庭神经核的水肿，从而使眩晕症状缓解或减轻发作。

二、要进行精神调养。眩晕症病人的精神调养也是不容忽视的。忧郁恼怒等精神刺激可致肝阳上亢或肝风内动，而诱发眩晕。因此，眩晕病人应胸怀宽广，精神乐观，心情舒畅，情绪稳定，这对预防眩晕症发作和减轻发作次数十分重要。

签名:  庄冬明

                                                          2018 年02月27 日

指导老师评语：

除以上两点，防治眩晕症的保健要注意休息起居。过度疲劳或睡眠不足为眩晕症的诱发因素之一。不论眩晕发作时或发作后都应注意休息。在眩晕症急性发作期应卧床休息。如椎底动脉供血不足引起的眩晕，站立时症状会加重，卧床时症状可减轻。卧床休息还能防止因晕倒而造成的身体伤害。眩晕症病人保证充足的睡眠甚为重要。在充足睡眠后，其症状可减轻或消失。再者，眩晕症病人应尽量避免头颈左右前后的转动。如有内耳病变，可因头位的改变影响前庭系统的功能而诱发眩晕。颈椎病患者颈部转动或仰俯时，可使椎动脉受压而影响脑部血液循环，使脑供血不足而诱发眩晕。声光的刺激也可加重眩晕，故居室宜安静，光线要暗淡。

签名: 冯小燕

                                                           2018 年02月28 日