广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:李小平       性别：女            出生日期：1961年8月10日

就诊日期:2018.4.10     初诊、复诊√      发病节气：小寒

主诉：夜间阵发性左胸前区闷胀隐痛10余天。

现病史: 患者于10余天前无明显诱因下开始出现夜间阵发性左胸前区闷胀隐痛，发作时间约凌晨1、2点，每次发作时胸闷胀隐痛喝水不能减轻，约5～10分钟可自行缓解，曾行电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，予“胃药”服用后未见好转，曾行心电图检查示未见明显缺血改变，口干不欲饮水，无口苦，偶有头晕沉感，另诉每天早上4、5点时会有烘热汗出感。

既往史: 既往体健，否认慢性病病史。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查: 舌红略黯，舌底脉络稍粗，苔薄白，脉弦有力。

辅助检查:  门诊电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，心电图检查示大致正常心电图。

中医诊断:  胸痹

证候诊断:  气滞血瘀

西医诊断:  隐匿型冠心病心绞痛？

治法：  活血化瘀，行气止痛

处方：  血府逐瘀汤加减

        当归10        川芎10       地黄15      赤芍15

        桃仁10        红花5        枳壳5       柴胡10

        桔梗15        牛膝15       甘草5       红景天5      ×6剂

        以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

复诊： 患者服药后今天复诊，诉夜间阵发性左胸前区闷胀隐痛发作次数减少，发作约1～2分钟可自行缓解，仍口干，头部晕沉感减轻，烘热汗出感明显减轻。舌红略黯，舌底脉络稍粗，苔薄白，脉弦。效不更方，守原方药 ×6剂，以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。建议择期行24小时动态心电图检查或运动平板检查。

心得体会：血府逐瘀汤为治疗胸痹的经典方剂，具有活血化瘀，行气止痛之功效。主治胸中血瘀证，表现为胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。临床常用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、脑血栓形成、高血压病、高脂血症、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。本病患者夜间阵发性左胸前区闷胀隐痛发作时间固定，口干不欲饮水，舌红略黯，舌底脉络稍粗，有瘀血在内的表现，方证相合，即疗效显著。

签名: 柯明珠

                                                 2018  年  5  月 10 日

指导老师评语：

该患者夜间阵发性左胸前区闷胀隐痛，发作时间约凌晨1、2点，每次发作时胸闷胀隐痛喝水不能减轻，电子胃镜未见反流性食管炎表现，故定位仍为心。疼痛约5～10分钟可自行缓解，但行心电图检查示未见明显异常，可考虑为一过性冠脉痉挛所致。口干不欲饮水，舌红略黯，舌底脉络稍粗，表明有瘀象；每天早上4、5点时会有烘热汗出感为瘀久化热，内热瞀闷，入暮潮热，瘀热扰心表现。治宜活血化瘀，兼以行气止痛。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用;甘草调和诸药，亦为使药。红景天，性甘、苦、平，归肺、心经，有益气活血，通脉平喘作用。本患者偶有头晕沉感，加用红景天补肾，理气养血，增强血府逐瘀汤疗效。

签名: 冯小燕

               2018 年5 月 12日