广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:李月娟       性别：女            出生日期：1954年02月10日

就诊日期:2018.02.01     初诊、复诊√       发病节气：春分

主诉：心前区闷痛10余年。

现病史:10年前出现心前区闷痛症状，近日发作频繁，每遇深夜发作。平素口服复方丹参片、丹参滴丸。现症：口干喜热饮，心悸，时发早搏，心前区闷痛，一般凌晨1～2点发作，右侧头痛，遇天冷发作。面色淡白，倦怠。

既往史: 既往有冠心病病史多年。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查: 血压125/90mmHg。舌红，苔白腻，脉沉细滑。

辅助检查:  心肌损伤标志物正常，心电图提示缺血改变。

中医诊断:  胸痹

证候诊断:  阴阳两虚

西医诊断: 冠心病

治法：益气养阴，温阳散寒，理气止痛。

处方：生脉散合麻黄附子细辛汤加减。

党参20g     麦冬10g    五味子10g    炙麻黄6g

附子3g      细辛4g     柴胡15g     黄芩12g

桂枝15g     白芍30g     炙甘草15g    丹参20g

檀香10g     砂仁6g      白术10g      干姜12g

川芎30g      白芷6g。

            以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。3剂

二诊：2018年02月04日。症状较前改善，凌晨时发心悸，胸闷。舌红，苔腻，脉弦滑。处方：党参20g，麦冬10g，五味子10g，柴胡15g，黄芩12g，炙麻黄6g，附子5g，细辛4g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，丹参20g，檀香10g，砂仁10g，白术10g，干姜15g，玉竹15g，苦参15g，葛根30g，生地20g。6剂，水煎服。

三诊：2018年02月16日。时发心悸、头胀，腿软，平素大便干、小便黄。舌红，苔黄腻，脉沉细。处方：党参20g，麦冬10g，五味子10g，玉竹12g，柴胡15g，黄芩12g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草12g，生龙牡各30g，丹参20g，檀香6g，砂仁6g，干姜10g，生地15g，酸枣仁20g，火麻仁20g，阿胶10g，附子3g，白术10g，大黄3g。3剂，水煎服。

四诊：2018年02月19日。心前区闷痛显著改善，下肢酸困、口干苦减轻。舌暗红，苔白，脉沉缓。处方：党参20g，麦冬10g，五味子10g，柴胡15g，黄芩12g，丹皮15g，生地20g，栀子15g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，生龙牡各30g，陈皮15g，杏仁10g，附子3g，白术10g，干姜6g，茯苓20g，怀牛膝20g，代赭石30g，玄参15g，川楝子15g，生麦芽10g，厚朴15g。6剂，水煎服。

心得体会：本案患者为阴阳两虚之胸痹。患者年老体衰，脏腑虚弱，肾阳虚衰，不能鼓动五脏之阳气，阳损及阴，而成阴阳两虚。脾肾虚寒，阳气不足，故胸痹在深夜、天冷时发作，此时阴寒最盛，阳气最虚，故心阳不振，心脉痹阻而发为胸痹。胸痹主要病机为心脉痹阻，病位在心，发病与肝脾肾密切相关，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。故治疗上应标本兼顾，补其不足，泻其有余，调整肝脾肾三脏功能，兼以理气活血，温通心阳，活血通络。治以益气养阴，温补三阴为主。药用党参、麦冬、五味子益气养阴；柴胡、黄芩、桂枝、白芍清肝疏肝养肝，使肝血充足，肝气畅达，则心血得充，心气得养；川芎、丹参、檀香活血行气止痛；炙麻黄、附子、细辛温阳散寒，通阳止痛；砂仁、白术、干姜温中健脾，理气和胃。诸药合用，使水暖土和，肝木条达，阴血得充，心血得养，阴阳调和，诸症自除。

签名: 陈广进

                                                             2018年02月22日

指导老师评语：

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻胸。高老认为本病常因情志失调，饮食不慎而致脾胃受伤，运化失司，土不培木，水不涵木，肝失疏泄，致肝脾肾功能失调，心失血养，胸阳不振，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。故治疗本病在顾护心脏气阴的同时，尤其注重调理肝、脾、肾三脏。常用生脉散合小柴胡汤加减治疗本病，取得良好疗效。根据多年的经验，多于冠心病，特别是支架植入术后的患者，多合并气虚血瘀，故自拟心痛舒汤治疗冠心病具有一定的疗效。

签名: 冯小燕

               018 年02月23日