广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:  林结珍      性别： 女              出生日期：1936年 03 月12 日

就诊日期:2018.12.04              初诊、复诊          发病节气：小雪

主诉： 心悸4天

现病史:  缘患者于4天前无明显诱因下出现心悸，心慌不适，呈阵发性发作，无胸闷胸痛，无肩背疼痛，无气促，无咳嗽咯血，无发热，无头痛，经休息后症状可缓解，时有反复。遂于今日到我院门诊就诊，症见：神清，精神一般，心悸，心慌不适，静息状态下午气促，右手疼痛，双膝酸软无力，无胸闷，无发热恶寒，无胸痛，无头痛，无潮热、盗汗，胃纳可，二便正常。

既往史: 2015年因“1.高血压性心脏病 左房、右房增大 心房颤动 心功能IV级，2.老年性心脏瓣膜病 重度二尖瓣返流 中度三尖瓣返流 中度主动脉瓣返流 轻度肺动脉瓣返流 轻度肺动脉高压 3.高血压病3级  很高危组，4.肾功能不全，5.高钾血症，6.高尿酸血症，7.肝功能不全，8.双肾多发囊肿”在我科住院，好转后出院，出院后自诉规律服药治疗，具体药物不详，血压控制不详。

过敏史:  否认药物、食物过敏史。

体格检查:  T36.7℃，P96次/分，R20次/分，BP183/99mmHg，神清，精神一般，颈静脉无怒度及异常搏动，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起及抬举性搏动，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm处，无震颤及摩擦感，心浊音界向左增大，第一心音强弱不等，心率104次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，三尖瓣、主动脉瓣可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部平，未胃肠型及移动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉反流征阴性，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛。双下肢轻度非凹陷性水肿。舌淡，苔薄白，脉细弱。

辅助检查:  心电图：心房颤动（心室率101次/分）（自阅）。2015年住院资料：血常规：RBC ↓ 3.16  10^12/L、HGB↓ 88.00g/L、HCT↓ 29.90 %；感染四项、凝血四项+D二聚体、B型钠尿肽 21000 pg/ml；电解质：K↑ 6.30mmol/L、Cl↑ 119 mmol/L；肾功能：BUN↑ 17.26 mmol/L 、CREA↑ 262.8 umol/L、CO2 ↑ 36.8 mmol/L、UA↑ 774.1 umol/L。肝功能：ALT↑ 64 U/L、 AST↑56 U/L、ALP↑ 168 U/L、GGT↑ 141U/L、ALB↓ 31 g/L。血气分析提示代谢性酸中毒。心肌酶、血脂、糖化血红蛋白未见异常。心脏彩超：左房、右房增大，左室壁对称性增厚，重度二尖瓣返流，中度三尖瓣、主动脉瓣返流，轻度肺动脉瓣返流，轻度肺动脉高压，左心室收缩功能正常（EF=65.6%），左心室舒张功能减低。泌尿系彩超：双肾多发囊肿；腹部彩超：双侧胸腔积液，肝、胆、脾、胰未见明显异常。胸部卧位片：1.双肺纹理增多、增粗，心影增大，请结合临床；2.左中下肺纤维灶。

中医诊断:   心悸

证候诊断:   心脾两虚

西医诊断:   1.高血压性心脏病

                       左房、右房增大

                       心房颤动

                       心功能Ⅱ级

             2.老年性心脏瓣膜病

                       重度二尖瓣返流

                       中度三尖瓣返流

治法：西医予改善循环、营养心肌、调控血压等对症支持治疗。中医以健脾益气，养心安神为法。

处方：  拟归脾汤加减，药如下：

       白术15g       党参15g       黄芪15g      当归10g

       甘草3g        茯神10g       远志10g      酸枣仁30g

       木香10g后下   龙眼肉15g     牡蛎30g先煎   

       清水三碗半煎至大半碗，温服，日进一剂

复诊：症状改善。

心得体会：

心悸的基本证候特点是发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。常兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。其脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。

签名:    庄冬明

                                                        2018 年12 月28  日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

心悸失治、误治，可以出现变证。若心悸兼见浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧不安，动则气喘，脉疾数微，此为心悸重症心肾阳虚、水饮凌心的特点。若心悸突发，喘促，不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红色痰涎，或夜间阵发咳嗽，尿少肢肿，脉数细微，此为心悸危症水饮凌心射肺之特点。若心悸突见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠，此为心阳欲脱之危证。若心悸脉象散乱，极疾或极迟，面色苍白，口唇发绀，突发意识丧失，肢体抽搐，短暂即恢复正常而无后遗症，或一厥不醒，为心悸危症晕厥之特点。

签名: 冯小燕

                                                          2018 年12 月30  日