广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:陈日好       性别：男            出生日期：1941年10月16日

就诊日期:2019.2.18     初诊、复诊√      发病节气：惊蛰前

主诉：突发上腹痛、面色苍白1天。

现病史: 缘患者于1天前因颈椎痛自行服用止痛药（具体不详）后出现上腹部疼痛，遂及出现面色苍白，全身乏力，头晕，昏沉感，无恶心、呕吐，无恶寒、发热，当时未做处理，经休息后明显好转。今由家属陪同下来我院门诊就诊，门诊拟“上消化道出血”收入住院治疗。入院症见：患者神志清，精神稍疲倦，无头晕头痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，全身乏力，纳呆，眠尚可，大小便调。

既往史: 否认有肝炎，结核、菌痢、伤寒等传染病史，无外伤及手术史，无输血及血制品史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等病史。

过敏史: 否认食物及药物过敏史，

体格检查:T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP102/55mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神疲，慢性病容，面色正常，步行入院，查体合作，对答切题，构音清晰。舌淡红，苔薄白，脉细。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，未见皮下出血，全身皮肤温润，皮肤弹性差，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大正圆约3.0mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双乳突无压痛，听力减退。鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻窦无压痛。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇稍发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，颈软，无抵抗，颈椎椎体旁无压痛，颈静脉充盈，肝颈静脉逆流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙增正常，叩诊呈过音，听诊未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心界大小正常，心率85次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，中下腹部无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次每分，无亢进。肛门及外生殖器正常，外阴无水肿。脊柱四肢无畸形，运动自如，关节无红肿。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力均正常。腹壁反射等生理反射存在，巴宾斯基征、霍夫曼征等病理征未引出。

辅助检查：胃镜：胃体部可见一深溃疡，触之出血。

中医诊断:  胃痛

证候诊断: 脾胃虚寒

西医诊断:  上消化道出血

治法： 益气摄血

处方：  归脾汤加减

黄芪30       党参20       白术15       炙甘草6  

龙眼肉10     茯苓15       酸枣仁20     木香10

远志15       仙鹤草15     田七粉3（冲服）               ×7剂

        以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

二诊： 患者服药后今天复诊，诉胃痛明显减轻，大便颜色转黄。舌淡红，苔白腻，脉滑。效不更方，守原方药 ×７剂，以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

心得体会：

归脾汤具有健脾益气，补血养心之功。《绛雪园古方选注》中提到归脾者，调四脏之神志魂魄，皆归向于脾也。参、术、神、草四君子汤以健脾，佐以木香醒脾气，复以黄芪走肺固魄，枣仁走心敛神，安固膈上二脏；远志入肾，辛以通其志，通调膈下二脏，四脏安和。全方相配具有补气健脾、养心安神、健脑益智的作用。

签名: 高俊红

                                                 2019  年 2 月 20 日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

患者素身体弱，中气亏虚，气不摄血，血溢肠外，血随大便而下故见便血；中气亏虚，无以濡养全身，故见全身乏力；舌淡红苔薄白脉细。四诊合参，本病属中医“胃痛”之“脾胃虚寒”范畴，本病属虚，为脾气亏虚。归脾汤用之效如桴鼓

签名: 冯小燕

 2019 年2 月25日