广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:岑奇干       性别：男            出生日期：1945年11月17日

就诊日期:2019.1.03     初诊、复诊√      发病节气：冬至

主诉：反复左侧胸部闷痛2年余加重10天。

现病史: 患者于2年余前始无明显诱因下开始出现左侧胸部闷痛，向背部及左前臂放射痛，为阵发性，持续约10至15分钟，经休息后症状可逐渐好转。无恶心呕吐，无畏寒发热，无气促，劳累后发作较频繁，偶有咳嗽，咳少许白色粘痰，伴有乏力，胃纳较差，曾在当地医院就诊查心电图提示：1.窦性心律2.心肌缺血，予“阿司匹林肠溶片、硝酸甘油片”服用后症状稍好转。近10天来患者外出游玩回来后自觉上述症状发作较前频发，经休息后症状稍有缓解，遂来我院就诊以求进一步治疗。

既往史: 既往有糖尿病病史10余年，自服降糖药治疗，空腹血糖波动于7.9-11mmol/l。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查: 舌淡红，苔白腻，脉沉滑。

辅助检查:  外院心电图提示：１.窦性心律２.心肌缺血；我院门诊胸部ＣＴ平扫检查未见明显异常。

中医诊断:  胸痹

证候诊断: 痰浊内阻

西医诊断:  冠心病　心绞痛

治法： 化痰降浊，宽胸理气

处方：  心痛舒汤加减

      　瓜蒌皮15      法夏10       陈皮5       薤白10

        茯苓20        枳壳6        竹茹10      丹参20

        田七5         黄芪20       红参10      麦冬10    

水蛭15                                          ×7剂

        以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

复诊： 患者服药后今天复诊，诉左侧胸前区闷痛发作次数减少，发作约1～2分钟可自行缓解，偶有咳嗽，白色粘痰减少，进食量增多。舌淡红，苔白腻，脉滑。效不更方，守原方药 ×７剂，以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。建议择期行冠状动脉造影检查。

心得体会：冯小燕教授对冠心病通过临床多年的临床经验总结自拟了心痛舒汤，该病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素导致脏腑气机失调、气血阴阳失衡有关，中医辨证多为本虚标实之证，病性总属本虚标实，实为邪实阻滞心脉，心脉痹阻，不通则痛；虚则为心脉失养，不荣则痛。其病位主要在心，与肝、脾、肾、肺诸脏密切相关，本病的发生主要是在心气血阴阳亏虚或他脏功能失调基础上，在诱因的作用下，形成病理产物，使胸阳失运、气机失调，进而心脉挛急或滞塞。除了常规的西药治疗外，辩证使用中药治疗能有效地缓解患者的症状，缩短了病程时间，安全有效。

签名: 张道香

                                                 2019  年 1  月 04 日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

冠心病的病因及病机主要是因为冠状动脉硬化引起冠状动脉狭窄，血栓形成，从而导致心脏血循环障碍，心肌供血不足而引起心肌缺血、缺氧、心肌坏死。结合阳江地处沿海地区，人们习惯海鲜和肉类食物，痰湿体质的人群在该地区发生冠心病占有很高的比例。冯小燕教授通过临床多年的临床经验结合本地实际总结自拟了心痛舒汤，该方是在瓜蒌薤白半夏汤的基础上加用活血益气药物组成。瓜蒌善于祛痰散结开胸；薤白温通滑利，通阳行气止痛；半夏祛痰散结；陈皮理气化湿；茯苓健脾渗湿，使湿无所聚，则痰无所生；枳壳化痰除痞，宽中降气；竹茹除烦安心神；丹参活血祛瘀止痛；水蛭破血逐瘀；红参、黄芪大补元气，配以麦冬养心安神，诸药共用使胸中阳气宣通，痰浊消散宁心安神，气机舒畅则胸痹主症自除。该方已在临床实践中应用多年，效果显著，容易被人民所接受。

签名: 冯小燕

              2019 年1 月05日