广东省名中医工作室

医案记录( 跟师R   独立□ )

患者姓名:李猛              性别：男               出生日期：1956 年05 月21日

就诊日期:2019年12月23日              初诊、复诊          发病节气：冬至

主诉：全身浮肿,发烧,小便不利 1年,加重 10天

现病史:素体脾胃虚弱,胃脘不适,纳差,四肢欠温,倦怠乏力。 1年前因冒雨后,全身浮肿,发烧,小便不利,经治疗后浮肿基 本消 退,症情缓解,但晨起仍有眼睑浮肿,乏力身困等症。 10天前,又 因受湿,病情加重,现症见 :全身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷不易恢 复。脘腹胀闷,纳减便溏,食少面色不华,神倦肢冷,小便短少,舌 淡苔白腻,脉沉缓。 

既往史: 既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病, 否认肝炎、结核传染病。

过敏史: 否认药物及食物过敏史。

体格检查: T38.6°P90次 /分, R23次 /分 BP145/85mmHg患者老年 男性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点, 浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏, 耳鼻无异常,口唇无紫绀,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双 肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心率 P94次 /分,律规整,各瓣膜听诊 区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。 肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤水肿明显。 

辅助检查: 2019-12-18 血常规及肝功、肾功、离子均示正常。心电 图正常。

中医诊断:水肿 --阴水  

证候诊断:脾阳虚衰  

西医诊断: 大叶性肺炎 

治法：温阳健脾,化气行水  

处方：实脾饮加味

干姜 5g/附子 5g(先煎 )/草果仁 10g/白术 15g/茯苓 20g/炙甘 草 5g/大腹皮 15g/木瓜 10g/木香 10g/厚朴 9g/黄苠 30g/姜枣为引。 7副,水煎服,日一剂。   

复诊： 2020-1-2患者自觉全身浮肿,下肢肿明显减轻,食欲进步, 二便正常。嘱继续服用 2周,复诊。

心得体会：

患者在浮肿前有脾胃虚弱之症, 1年前患过水肿 (阳水 ) 又 复感湿邪致全身浮肿, 下肢肿甚, 按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的 阴水。患者素体脾胃虚弱,中阳不振,运化失司,又复感湿邪,引动 内湿,内外合邪水湿内停,致水液潴留,泛滥于肌肤故全身浮肿,小 便短少;阳气不足,湿浊沉着,故下肢肿甚,按之凹陷;脾虚运化无 力, 故脘腹胀闷, 纳少便溏, 脾虚则面色不华; 阳不温煦故神倦肢冷; 舌淡苔白腻,脉沉缓是脾阳虚哀,水湿内聚之征。

签名:  陈广进 

                                                         2020年1月 5日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则。张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略，水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法，对；后世产生了深远的影响，一直沿用至今。根据上述所论，水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳水主要治以发汗、利小便、宜肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。虚实并见者，则攻补兼施。

签名: 冯小燕

                                                          2020年01月10日