广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:王克炎       性别：男          出生日期：1979年9月20日

就诊日期:2019.4.10     初诊、复诊√      发病节气：小满

主诉：反复头晕5年余。

现病史: 患者于5年余前无明显诱因下开始出现头晕，无呈天旋地转样，为阵发性，熬夜或劳累后症状为甚，无恶心呕吐，无畏寒发热，无气促，曾在我院门诊查常规心电图提示1.窦性心律2.大致正常心电图。行颅脑CT提示未见明显异常，测血压为180/105mmHg，拟“高血压病”行降压治疗，经服用降压药后患者血压波动于160-145/60-100 mmHg，偶有阵发性头痛、心悸，伴咳嗽、咳少许黄色粘痰。头重如裹，胃纳欠佳，小便黄，大便二天未解。

既往史: 否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查: 舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查:  我院门诊行颅脑CT提示未见明显异常，心电图检查示大致正常心电图。

中医诊断: 眩晕

证候诊断:  痰热内扰

西医诊断:  高血压病3级 很高危

治法：  清热利湿，化痰降浊

处方：  黄连温胆汤加减

        黄连10        半夏10       竹茹15      茯苓15

        栀子10        陈皮5        山药5       炙甘草5

        桔梗15        牛膝15                             ×7剂

        以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

复诊： 患者服药后今天复诊，诉头晕、头痛症状减少，偶有咳嗽，仍咳少许黄痰，胃纳好转，舌质淡红，苔薄黄，脉滑。效不更方，守原方药 ×7剂，以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

心得体会：目前高血压已经是我国中老年人常见的心血管疾病之一，我国目前高血压患者存在着高发病率、高致残率、高死亡率，大多数高血压患者都需要长期服用常规的降压药治疗。阳江市地区位于我国西南沿海地区，地处亚热带，气候炎热，湿润多雨，夏长冬短，四季温差小，人体长期生活在这种环境中且嗜食海鲜发物酿湿生热，所以体质多呈湿热质。冯小燕教授在心血管慢性病门诊中对这湿热体质的高血压患者使用黄连温胆汤加减效果明显，采用疏肝利胆为主的方法，多采用半夏、竹茹、陈皮等辩证加减，注重培养健康的生活方式，并辅助背部膀胱经的调理，食物宜用清利化湿的为主。

签名: 张道香

                                                 2019  年 5 月 31日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

中医体质是人体生长发育过程中形成的心理、生理和形态方面的固有特质，具有稳定性，针对高血压的防治策略应积极关注患者的体质特点，采取符合个体特征的高效干预措施往往能取到较好的效果，通过改善体质恢复人体的阴阳平衡更有助于血压的调节。高血压作为多种危险因素相互作用形成的慢性病，每个患者的中医体质不尽相同，偏颇比例的体质较多，针对患者中医体质辨识的结果进行生活方式、饮食、运动等的健康管理，实现中西医结合，提高高血压病的控制率，降低并发症的发生。安全有效，在临床上使用多次得到了群众们的肯定，值得在临床上推广使用。

签名: 冯小燕

                    2019年5月 31日