广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:李冬梅       性别：女            出生日期：1968年11月21日

就诊日期:2018.12.02     初诊、复诊√       发病节气：立夏

主诉：劳累后心悸2个月。

现病史: 病人于2个月前因劳累后感心悸、气短、胸闷乏力、身体困重，查肝功能无异常，B超提示慢性胆囊炎，心电图提示偶发室性早搏，服生脉饮、ATP片、辅酶Q10等药无效，要求中药汤剂治疗。现心悸气短、乏力、胸闷，动则心悸加重，纳差，精神不振，面色少华，形体消瘦。舌淡红，苔白腻，脉沉细结代。血压：85/56mmHg；心脏听诊早搏6～7次/分；

既往史: 既往无特殊病史

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查: 血压：85/56mmHg；舌淡红，苔白腻，脉沉细结代。

辅助检查: 心电图：偶发室性早搏；B超：慢性胆囊炎。

中医诊断:  心悸

证候诊断:  脾肾阳虚肝气郁结，心失所养）

西医诊断:  1.心律失常 2.慢性胆囊炎

治法：疏利肝胆，健脾和胃，益气养心。

处方：小柴胡汤合生脉饮、茯苓杏仁汤加减。

    柴胡15g    黄芩10g    党参15g    麦冬10g

五味子10g  佩兰20g    薄荷10g    茯苓20g

杏仁10g    陈皮20g    连翘30g    焦三仙各15g

生地15g    丹皮12g    炙甘草10g

            以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。3剂

二诊：2019年05月05日。服药后气短、心悸、乏力、胸闷明显减轻，饮食基本恢复正常，体力增加，睡眠安好，心脏早搏3～5次/分，血压90/60mmHg。舌淡红，苔薄白，脉细结代。上方去焦三仙、佩兰，加半夏15g、枳实10g。6剂，水煎服。

三诊：2019年05月12日。精神较前好转，体力增加，心悸、胸闷气短已消失，饮食及睡眠正常。舌淡红，苔薄白，脉细。心脏听诊早搏消失。心电图：窦性心律。处方：柴胡15g，黄芩10g，党参15g，麦冬10g，五味子10g，薄荷10g，茯苓20g，杏仁10g，陈皮20g，连翘30g，炙甘草10g。6剂，水煎服。

心得体会：病人心悸乏力，劳累后明显加重，伴有胸闷气短，身体困重，纳差。苔白腻，脉结代而细。心电图提示室性早搏。B超示慢性胆囊炎。高老认为属于少阳枢机不利，肝胆失疏，导致气不得行，气滞血瘀，木郁化火，心失所养，而心悸胸闷乏力等症丛生。《内经》中说：壮火食气，少火生气。此心脏疾病是母病及子，故以疏利肝胆之小柴胡汤为主方，加以益气养心之生脉饮治之。小柴胡汤是用于多种疾病的基础方，以和解疏利、调理木土见长。肝属木，不病则已，病则多郁，更易木郁化火，热扰心神。故加薄荷、连翘、生地、丹皮均归经入肝，可清凉疏肝。此病案治疗心悸而以小柴胡汤为主，是深入病机，治病求本，异病同治。

签名: 陈广进

                                                             2018年12月15日

指导老师评语：

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。本人根据中医基本理论，辨证与辨病相结合。认为心悸病位在胸，除从心从肺论治之外，不要忽略肝之经脉布于胸胁，应从肝论治。如黄元御《四圣心源》曰：“……五脏皆有精，悉受之于肾，五脏皆有神，悉受之于心，五脏皆有血，悉受之于肝……”肝脏血虚，则木郁化火生热，扰乱心神。本人在治疗心悸时善用小柴胡汤加减，认为肝胆枢机不利，疏泄失常，木郁克土，导致肝脾两虚，生长功能不足。一则肝胆郁滞，木郁化火，肝胆火旺，母病及子；二则脾虚失运，气血生化乏源，致肝血虚弱，血不供心，终致心肝阴虚火旺，失养心血而发心悸。故在治疗上应以清疏肝胆、健脾和胃、养心安神为基本治则。

签名: 冯小燕

2018 年12月16日