广东省名中医工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名: 张少芳      性别： 女              出生日期：1966年 03 月12 日

就诊日期:2019.07.04              初诊          发病节气：夏至

主诉：反复心悸1月

现病史:  患者于1天前无明显诱因下出现心悸，心慌不适，呈阵发性发作，无胸闷胸痛及放射痛，无气促，无咳嗽咯血，无发热，无头痛，在当地门诊诊治（具体不详）症状可缓解，时有反复。遂于今日到我院门诊就诊，症见：精神一般，心悸，心慌不适，静息状态下午气促，右手疼痛，双膝酸软无力，无胸闷，无发热恶寒，无胸痛，无头痛，无潮热、盗汗，胃纳可，二便正常。

既往史: 有高血压病史10年，血压最高180/100mmHg，未规律服药治疗，具体药物不详，血压控制不详。

过敏史:  否认药物、食物过敏史。

体格检查: BP150/90mmHg，神清，精神一般，颈静脉无怒度及异常搏动，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界向左增大，第一心音强弱不等，心率104次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。双下肢轻度非凹陷性水肿。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查:  心电图：心房颤动（心室率101次/分）。心脏彩超：左房、右房增大，左室壁对称性增厚，重度二尖瓣返流，中度三尖瓣、主动脉瓣返流，轻度肺动脉瓣返流，轻度肺动脉高压，左心室收缩功能正常（EF=56%），左心室舒张功能减低。

中医诊断:   心悸

证候诊断:   心脾两虚

西医诊断:   1.心功能不全

2.  心房颤动

3.  高血压3级（极高危组）

高血压性心脏病

治法：西医予改善循环、营养心肌、调控血压等对症支持治疗。中医以健脾益气，养心安神为法。

处方：  拟归脾汤加减，药如下： 白术15g  党参15g  黄芪15g 当归10g 甘草3g  茯神10g  远志10g  酸枣仁30g  木香10g后下  龙眼肉15g   牡蛎30g先煎 。7剂，水煎温服，日一剂，复渣再煎。

复诊：

   症状改善。

心得体会：（100字以上）

心悸的基本证候特点是发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。常兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。其脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。心悸失治、误治，可以出现变证。若心悸兼见浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧不安，动则气喘，脉疾数微，此为心悸重症心肾阳虚、水饮凌心的特点。若心悸突发，喘促，不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红色痰涎，或夜间阵发咳嗽，尿少肢肿，脉数细微，此为心悸危症水饮凌心射肺之特点。若心悸突见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠，此为心阳欲脱之危证。若心悸脉象散乱，极疾或极迟，面色苍白，口唇发绀，突发意识丧失，肢体抽搐，短暂即恢复正常而无后遗症，或一厥不醒，为心悸危症晕厥之特点。

签名:  杨庆邦

                                                        2019年07 月20 日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：（100字以上）

      本病各家分型颇多,总体上可分为心气亏虚、气阴两虚、心血不足、心阳不振、心肾阳虚、心脉瘀阻、痰湿阻络、心火亢盛、肝肾阴虚、肝郁气滞等约十型。以益气养阴、活血化瘀、养血复脉、疏肝解郁、化痰通络、温补心阳、清心降火等法治疗。这一方面是仁者见仁,另一方面也表现出中医对本病的认识不统一,对于本病的病因机制解不透彻,以致辨证施治缺乏规范化、标准化,容易造成辨证施治无章可循的误解。中医临床的精髓是辨证论治,其核心是脏腑辨证。辨证论治主要是依据患者的主观感觉,特异性不强,难以量化,导致临床辨证结论多样化。同时也造成中医临床研究工作随意性强,方法不够严谨,结论多样化,也使中医学始终摆脱不了经验医学的框架,严重制约了中医理论的发展,是造成当前中医理论和临床迟滞不前的主要症结。要解决这些问题,很多学者提出必须实现中医的现代化,它包括中医诊断思维与方法的现代化、中医药治疗的现代化。必须做到中医的四诊信息标准化、四诊手段先进化、辨证与辨病施治的标准化、中医疗效可重复化。

签名:冯小燕

       2019年7月25 日