广东省名中医工作室

医案记录( 跟师☑   独立□ )

患者姓名:林晓霞              性别：女               出生日期：1976年10月25 日

就诊日期: 2019年6月13日             √初诊、复诊          发病节气：芒种

主诉：头胀痛2日。

现病史:患者自述 2日前出现头胀痛，呈持续性，伴头晕，心烦易怒，无恶心呕吐，无神志改变，于当地策血压190/100mmHg，予口服药物（具体不详）后血压控制仍欠佳，头痛未见明显缓解，遂来诊。症见：头胀痛，头晕目眩，口干口苦，腰膝酸软，面红，无肢体麻木发来，胃纳尚可，睡眠欠佳，小便正常，大便干结。

既往史: 否认糖尿病、冠心病, 否认肝炎、结核传染病。

过敏史:否认药物及食物过敏史。 

体格检查:BP180/900mmHg，神志清,精神一般,查体合作。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反 射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率100次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双上肢肌力肌张力均正常。舌嫩红，苔黄腻，脉弦数。

辅助检查:头颅CT平扫未见异常。 

中医诊断: 头痛 

证候诊断: 肝肾阴虚，肝阳上亢 

西医诊断:高血压3级（极高危组）  

治法：滋肾养肝，平肝潜阳 

处方：1、桑葚子10g 女贞子10g 墨旱莲10g 白芍10g 牛膝10g 何首乌20g 石决明20g（先煎） 牡蛎20g（先煎） 鳖甲20g（先煎） 钩藤10g（先煎） 夜交藤10g 甘草6g。 7剂，水煎服,日一剂，复渣再煎。

2、厄贝沙坦0.15g po qd。

复诊： 血压下降，症状改善，无面红、心烦易怒，仍睡眠欠佳，继续前方加酸枣仁10g，7剂。

心得体会：（100字以上）

引起高血压的原因很多，首先是情绪失节，如心情不畅、精神紧张等，此外过食烟酒辛辣、肥甘厚味，均可引起肝失疏泄、肝阳上亢、痰浊上扰和肝肾阴虚等病理变化，从而导致头痛。从病人证候表现看，其受病之脏主要属肝。而肝之阴阳得以平衡又与其他脏腑又着密切关系。高血压与肝的关系最为密切，调肝治疗是高血压治疗的重要一环。同时由于五脏相关，肝脏阴阳平衡又与肾水、肺金、脾土有着密切关系。抓住这一特点，或平肝潜阳，或滋养肝肾，或肝肾互补，或健脾益气平肝。本案例辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢，治以滋肾养肝，平肝潜阳，疗效佳。

签名:杨庆邦   

                                                            2019年6月28日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：（100字以上）

高血压是一种临床上以血压升高为主要表现的疾病，属中医学“头痛”“眩晕”等疾病范畴。本病的病因方面，包括情志失节、先天不足、生活失常、饮食不节、过度忧思等，病位在肝、肾、心、脾。本病主要属于肝的病变，病机在于脏腑功能失调，以肝肾阴阳平衡失调为主，并与肾水、肺金、心血、脾土等相关。诊治方面应以五脏相关为指导，辨证论治，标本兼治。除药物治疗，还可以配合针刺、贴服、沐足等方法综合预防和治疗。

签名: 冯小燕

                                                             2019年6月30日