广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名: 黄德围       性别：男            出生日期：1965年07月23日

就诊日期:2018年8月27日     初诊√复诊      发病节气：秋分

主诉：腹胀、纳差、乏力13天，加重3天。

现病史: 患者于13天前无明显诱因下出现腹胀、纳差、乏力，无发热、黄疸，无咳嗽、腹泻，无晕厥、昏迷，当时呕吐鲜血一次，（具体不详），送至当地人民医院住院诊断为肝硬化并腹水，症状好转后出院，今寻求中医治疗来我院门诊就诊。现睡眠、胃纳差，小便量少，大便一般。

既往史: 既往体健，否认慢性病病史。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查:舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑。

辅助检查: 血常规：白细胞：2.01*10⁹/L，红细胞：2.63*10¹²/L，血红蛋白：65g/L，腹部彩超：1、肝硬化腹水，2、脾大，脾静脉扩张，3、胆囊改变，考虑疾病所致。

中医诊断:  鼓胀

证候诊断:水湿困脾

西医诊断:  1、肝硬化并腹水 2、脾大

治法：  温中健脾，行气利水

处方：  实脾饮加减

       党参10        白术15      茯苓皮10     大腹皮15

       泽泻15        木瓜10       厚朴15      炙甘草5

       附子8         红景天5      ×6剂

        以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

并建议患者住院治疗，患者自回当地医院住院，仅寻求中医中药治疗。

复诊： 患者服药后今天复诊，诉腹胀较前减轻，纳可，眠差，大便正常。舌淡胖，脉弦滑。原方中加木香10，以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

心得体会：实脾饮为治疗阴水的经典方剂，具有温阳健脾，行气利水之功效。主治脾虚湿胜证，表现肢体浮肿，色悴声短，口中不渴，身重纳呆，便溏溲清，四肢不温。舌苔厚腻而润，脉象沉细者。临床常用于治疗肝硬化腹水、肝癌之肝脾肿大者。本病患者急性起病，伴腹胀。纳差、小便量少，有水饮在腹的表现，方证相合，即疗效显著。

签名: 高俊红

                                                            2018  年 8 月 27 日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

此足太阴药也。(1)脾湿，故以大腹、茯苓利之；(2)脾虚，故以白术、苓、草补之；(3)脾寒，故以姜、附、草蔻温之；(4)脾满，故以木香、厚朴导之；(5)然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温，能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣。经曰：「湿胜则地泥，泻水正所以实土也。」此病日久，必脾肾亏虚，加入红景天起到补肾气，养精血作用，乃补其根本，故用之有效。

签名: 冯小燕

             2018年8月 29日