广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名: 陈进源      性别： 男              出生日期：1986年06 月10 日

就诊日期:2018.05.03             初诊         发病节气：大寒

主诉：口腔溃疡反复发作近10年。

现病史: 口腔溃疡反复发作近10年，多发，好发部位多在上下唇，有时舌下或舌尖及两侧，疼痛，有黄白色伪膜，有时疡面深陷。治疗半年余溃疡减轻，多单发，但仍此起彼伏，缠绵不愈。患者下唇溃疡如黄豆大，有伪膜，疮面深陷，大便可，纳食可。脉左弦略沉，右滑略数弦。

既往史: 否认心肝肾疾病史，否认食物、药物过敏史。

过敏史:  否认药物、食物过敏史。

体格检查:  T36.7℃，P80次/分，BP118/70mmHg，神清，精神一般，患者下唇溃疡如黄豆大，有伪膜，疮面深陷。呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未及异常。脉左弦略沉，右滑略数弦。

辅助检查:  血常规未见异常。

中医诊断:   口疮

证候诊断:   血分湿热、阴虚血瘀、阳气不足

西医诊断:  复发性口腔溃疡

治法：清热祛湿，凉血养阴，振奋阳气

处方：  贯众10g       连翘10g       大青叶10g      黄连10g   

北五加皮10g   黄柏10g       生侧柏叶10g    生甘草15g

生地黄15g     虎杖15g       生地榆15g       炒白术15g

藿香10g       生薏苡仁30g   紫草30g       蜂房6g

赤芍10g       杭白芍15g     青蒿15g        苍术15g

土茯苓15g     白芷10g       当归15g        炙附子2g

水煎服，7剂。

复诊：208年5月11日。药后下唇溃疡愈，3d未出新疡，脉左弦略沉滑，右弦滑略沉，大便稍稀，纳食可，眠可，舌质淡红，苔薄白。

守前方，改贯众为15g，生侧柏叶为15g，炙附子为3g，7剂，水煎服。

心得体会：

清代齐秉惠《齐氏医案·口疮》云：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传遍所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之”。《寿世保元·口舌》曰：“口疮者，脾气凝滞加之风热而然也”，指出上焦实火熏灼、下焦阴火上炎、中焦虚寒和脾虚湿困皆为本病之病机。杨老师认为，复发性口腔溃疡为本虚标实之证，上焦心火亢盛，中焦脾胃湿郁、肝胆湿热、下焦阴虚火旺皆可上薰于口而发生口疮。日久火伤阴血，血分湿热留恋不去；或阴伤邪阻，血脉瘀滞；或过用寒凉损伤脾胃，湿热与脾胃阳虚并存；或阴虚虚甚出现阴阳两虚；或过用寒凉伤阳以致阴虚及阳，湿浊阻于舌，局部黏膜失去温养而糜烂遂生，湿热缠绵，阴阳寒热之病机交错，从而口腔溃疡反复发作，病难速已。因此，本病正虚为气血不足、脾虚、阴虚、阳虚，而以阴虚为主。标实为火盛、湿热、血热、血瘀，而以湿热血瘀常见。

签名:  杨庆邦

                                                        2018 年05 月27  日

指导老师评语：

复发性口腔溃疡属中医学“口疡”“口破”“口疳”等范畴，是一种常见的慢性口腔黏膜病变。口疮的发生，不仅仅是口腔局部的病变，而是整个机体阴阳失衡的结果，与心、脾、胃、肝、肾诸脏腑密切相关。在病位上，口腔溃疡的疮面常发生于舌体、牙龈、口唇、口腔壁等处，可出现糜烂、化脓、红肿、疼痛、出血等症状。口腔溃疡为本虚标实之证，其本虚以阴虚最为常见；标实则多见血分湿热瘀血。清热祛湿养阴凉血为基本治则，并根据虚火实火、气阳虚否、热轻热重、湿之多少随证加减。本例口疮为血分湿热、阴损及阳。关于治疗口腔溃疡应用温热之药，有人认为，复发性口腔溃疡辨证属脾胃虚寒者，治当温补，可以予附子理中汤治疗，应用少量附子倒龙入海，引火下行，而本例患者辨证并非脾胃虚寒，其口疮疮面深陷，为气血不足，阳气温养无力，故在清热祛湿、凉血养阴的基础上，加一味附子，以振奋阳气，促进疮面愈合。其用附子之意，与温阳散寒有别。药进7剂10余天口疮即见愈合，效果出乎意料，可见口疮并非不可用附子等温热之药。只要辨证准确，有是证便可用是药

签名: 冯小燕

                                                          2018 年05 月29 日