广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:  黄丽丽      性别： 女              出生日期：1965年12月15日

就诊日期:2018.04.115             复诊          发病节气：白露

主诉：反复头晕15年。

现病史:  患者15年前在家中无明显诱因下渐起头晕，无明显视物旋转，无耳鸣，体位变化时加重，严重时伴恶心呕吐，15年来频繁发作，未系统诊治。10天前患者再发头晕，伴胸闷，四肢麻木，呼吸急促，无意识不清，无抽搐，无寒战，于我院住院治疗，查头颅CT未见明显异常，心电图示T波改变，予对应治疗后于5天前好转出院。现患者仍有头晕，无视物旋转，无气促，无胸闷及肢体麻木，遂于我院门诊复诊，诊见面色无华，舌淡，苔薄腻，脉弦细。

既往史：既往身体一般，有偏头痛病史30年，间断服“去痛片”治疗，否认药物、食物过敏史，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认心肝肾疾病病史。

过敏史:  否认药物、食物过敏史。

体格检查:  T36.7℃，P96次/分，R20次/分，BP124/79mmHg，神清，精神一般，颈静脉无怒度及异常搏动，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未及异常。舌淡，苔薄腻，脉弦细。

辅助检查:  头颅CT未见异常。脑电图未见明显异常。头颅CT未见异常。脑电图未见明显异常。

中医诊断:   眩晕

证候诊断:  气虚亏虚

西医诊断:  良性位置性眩晕？

治法：平肝息风，化痰祛湿，活血行气止痛为法。

处方：  天麻10g       钩藤20g   白蒺藜10g   石斛10g  

茯苓10g         牛膝10g     牡丹皮10g   姜半夏10g  

牡蛎30g（先煎） 赤芍10g    川芎6g     车前子15g（包煎）  

知母10g        黄连5g     丹参15g    葛根30g  

泽泻10g        焦栀子10g   甘草5g

 清水三碗半煎至大半碗，温服，日进一剂

复诊：  症状改善。

心得体会：

患者长期劳累，耗伤气血，气血不足，清阳不展，脑失所养，故眩晕，血虚肝失所养，肝阳上亢，循经上扰，故时有左侧头痛。气血亏虚，不能上荣于头目，故眩晕时作。脾为气血生化之源，脾虚生湿，湿邪困脾，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升，亦致眩晕，甚则恶心呕吐。气血亏虚则舌淡、脉弦细，湿盛则苔腻。故自拟眩晕方，治以平肝息风，化痰祛湿，活血行气止痛。

签名:  杨庆邦

                                                            2018 年04 月30  日

指导老师评语：

本证属气血不足兼肝阳上亢、痰浊中阻之眩晕，主以平肝息风，化痰祛湿，活血行气止痛之剂。方中天麻、钩藤平肝息风，生牡蛎清热止痉，知母、黄连、焦栀子清热，茯苓、车前子、泽泻利水渗湿，牡丹皮、赤芍、川芎活血化瘀，石斛、葛根滋阴。

签名:冯小燕

                                                             2018 年05 月2 日