广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名: 刘丽娜      性别： 女             出生日期：1986年06 月01 日

就诊日期:2018.03.08             初诊         发病节气：惊蛰

主诉：皮肤瘀点瘀斑3个月

现病史: 患者于3个月前因进食海鲜出现双下肢密集皮肤紫癜，高出皮肤，色鲜红，无瘙痒，伴轻微关节疼痛、腹痛，于北京某院查血常规、凝血功能、尿常规正常，诊断为“过敏性紫癜”，给以西替利嗪后诸症好转，约1个月前再次因感冒后出现双下肢紫癜，性质同前，仍于该院查血常规无异常，尿常规：尿隐血+++，尿蛋白++。诊断为“过敏性紫癜 紫癜性肾炎”，予强的松治疗，皮肤紫癜有所好转，尿常规始终未能恢复正常，遂就诊。

既往史: 否认心肝肾疾病史，否认食物、药物过敏史。

过敏史:  否认药物、食物过敏史。

体格检查:  T36.7℃，P80次/分，BP104/65mmHg，患者自觉乏力，腰酸，五心烦热，盗汗，无皮肤紫癜，无腹痛，无关节疼痛，尿黄，便秘，2-3日1次，舌红少津，脉细数。

辅助检查:  血常规正常，尿隐血+++，尿蛋白++，镜检红细胞4-5个/Hp，肾功及肾脏彩超未见异常。

中医诊断:   紫癜风

证候诊断:   阴虚火旺证

西医诊断:  过敏性紫癜 紫癜性肾炎

治法：滋阴清热，益肾固精

处方： 生地黄15g    黄柏10g   地骨皮20g  青蒿10g

天门冬10g    丹皮10g   赤芍10g    知母10g

女贞子15g    蝉蜕10g   紫草10g    甘草10g

14剂，水煎服，日一剂。上方首煎加水500ml，取汁100ml，二煎加水400ml，取汁80ml，两煎混合，分三次口服。

复诊：208年3月23日。患者腰酸、乏力症状减轻，仍感手心发热，无心烦及足心发热，无皮肤紫癜，舌质红，苔薄白，脉细数。实验室检查：尿蛋白- 尿隐血++，镜检红细胞1-2个/Hp。

原方加石苇15g，白茅根30g。14剂，水煎服，日一剂。

心得体会：

过敏性紫癜肾型是由于致敏原刺激免疫系统产生IgG抗体而与抗原形成抗原-抗体复合物，在一定条件下，免疫复合物可沉积于管壁或肾小球基底膜通过补体激活炎症细胞参与而致血管病变及组织损伤形成。过敏性紫癜中肾型相对较重，易反复，时间长，目前尚无预防、治疗可靠有效药物，多采用糖皮质激素，疗效不肯定，且副作用明显，影响患者生活质量，个别患者甚或迁延至肾功能衰竭。我们采用滋阴清热，益肾固精治疗常可使患者逐渐康复而无糖皮质激素诸多弊端。

签名:    杨庆邦

                                                      2018 年02 月27  日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：（100字以上）

过敏性紫癜最缠绵难愈为肾型即紫癜性肾炎，常表现为持续性蛋白尿、血尿，重者可发展为肾病综合征、肾衰竭。即使紫癜症状全消，亦可持续在尿检查中发现尿蛋白、潜血阳性。患者多伴有倦怠乏力，浮肿、腰膝酸痛等脾肾亏虚症状。治疗中切不可一味攻伐，再伤正气。当分清虚耗之脏腑，治以健脾益肾，并酌加收敛固涩之品。

签名: 冯小燕

                                                          2018 年03 月2 日