广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名: 李媛芳      性别： 女              出生日期：1936年 03 月12 日

就诊日期:2018.2.14             初诊         发病节气：寒露

主诉：发现甲状腺肿大1个月。

现病史: 患者1个月前体检发现甲状腺肿大，双手平举细颤试验（+），无怕热多汗，无心慌、乏力，无多易饥，无口干多饮，纳可，夜寐安，二便尚可，舌质红，苔薄白，脉滑数。

既往史: 否认心肝肾疾病史。

过敏史:  否认药物、食物过敏史。

体格检查:  T36.7℃，P105次/分，BP120/70mmHg，神清，精神一般，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，颈静脉无怒度及异常搏动，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未及异常。舌质红，苔薄白，脉滑数。

辅助检查:  血甲状腺功能：TSH 0.01uIU/L,FT3 22.68pg/ml，FT4 4.34ng/dl 。B超示：甲状腺肿大，回声改变，血供丰富，流速增快。

中医诊断:   瘿病

证候诊断:   肝火亢盛

西医诊断:  甲状腺功能亢进

治法：清热平肝，滋阴降火

处方：  柴胡 12g，生白芍15g，夏枯草15g，生地黄15g，炒枳壳12g，陈皮6g，姜半夏12g，茯苓12g，当归12g，牡丹皮12g，焦栀子9g，川芎6g，玄参12g，牛蒡子9g，白芥子10g，浙贝母10g，乳香6g，甘草6g，

×7剂，一日一剂，水煎服，分2次喝。

复诊：2018年2月22日，患者自觉一般情况尚可，无明显心慌、乏力，血常规、肝功能均正常。舌红，苔薄白，脉滑数，原方继服。

心得体会：

瘿病以气、痰、瘀壅结颈前为主要病机，根据临床观察，发现初发甲亢患者多以心烦易怒、怕热汗出、多食易饥等火热亢盛的症状前来就诊。甲亢发病多以情志刺激或长期抑郁为诱发因素，或表现为暴怒伤肝，或表现为肝郁气滞。临床患者以女性为多见，也能验证了肝火亢盛的病机。“女子以肝为先天”，女性性格敏感、心思细腻，容易多思多虑，导致肝郁脾虚，遇外因刺激就易发为甲亢之病。该患者以甲状腺肿大为主症，证属瘿病，患者肝气不舒，久郁化火，火伤气阴，炼液成痰，痰气郁结，颈络失养，痰瘀互结于颈前，故见甲状腺肿大。舌质红，苔薄白，脉滑数，均为肝火亢盛之征象。治宜用清热平肝，滋阴降火之法，予栀子清肝汤加减治疗。

签名: 杨庆邦

                                                            2018 年3月1 日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

 治疗甲亢初期以肝火亢盛为主时，清肝火的同时不忘益气健脾、养阴和营，顾护正气，辅以化痰散疲，在改善患者症状、减少西药用量等方面取得较为满意的疗效。栀子苦寒，入心、肝、胃、肺、三焦经，功效泻火除烦，清热利湿，凉血解毒；善清三焦之火，尤善清心火，心火得清则心之气阴得以顾护，心得所养，神得所养，则心悸、心烦、不寐等症可解；心火不能迫心液外邪，则多汗可止。丹皮凉血散瘀，与栀子同用，使清肝泻火之力增强；柴胡疏肝郁之火，又不至过于苦寒折伤肝胆生发之气；白芍养阴和营，敛阴平肝，两药配伍，补肝体而助肝用，清肝热而不伤肝阴。陈皮性温，可以兼制方中其他苦寒之药太过寒凉损伤人体正气，亦取反佐之意，防病热药寒拒药不纳。当归养血以柔肝，活血以消瘀滞，助白芍以养阴，合川芎加强活血散瘀之功。

签名: 冯小燕

                                                               2018 年3月3日