广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:徐国强       性别：男            出生日期：1966年8月10日

就诊日期:2018.01.14     初诊、复诊√      发病节气：惊蛰

主诉：双下肢水肿4年，加重2周。

现病史: 患者2004年出现双下肢水肿，西医院诊断为 “急性肾炎”，服中药7剂而愈。近2周因工作劳累，经常熬夜，出现双下肢水肿，经西医输液消炎治疗5天，症状缓解，但停药后复发，遂来诊。现双下肢凹陷性水肿，双腿沉困，自觉乏力，饮食、二便尚可，形体消瘦，面色晦暗无华。

既往史: 既往有肾炎病史多年。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查: 舌质暗，苔白，脉结代。

辅助检查:  肌酐156umol/l、尿素氮20mmol/l。

中医诊断:  水肿

证候诊断:  脾肾阳虚

西医诊断:  慢性肾炎

治法：温阳化气行水

处方：真武汤加减

    茯苓30g     泽泻20g     白术10g     白芍30g

附子6g      桂枝15g     党参20g     炙麻黄6g   

细辛3g      羌活20g     黄芪30g     当归15g     

陈皮15g     怀牛膝20g   生姜30g     

            以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。4剂

二诊：2018年01月18日。药后下肢浮肿减轻，双腿困痛减轻，睡眠欠佳，时发右胁下隐痛。舌暗，苔白，脉结代。上方减炙麻黄至3g、白芍至15g，去羌活、当归、陈皮，加附子3g、黄芩2g、苦参20g、生龙牡各30g、生姜30g。6剂，水煎服。

三诊：2018年01月24日。下肢浮肿消失，右胁下隐痛消失，胀痛改善，余无不适。舌红，苔薄白，脉结代。上方去炙麻黄、细辛、怀牛膝、生姜，加酸枣仁20g、生地15g、阿胶(烊化)10g。6剂，水煎服，以巩固疗效。

心得体会：本案为脾肾阳虚之水肿。患者长期饥饱不调，脾气亏损，脾失健运，运输无权，水湿内停；长期劳累，肾阳虚衰，气化不利，最终引起脾肾俱虚，水湿潴留，泛滥肌肤，发为水肿。同时脾肾阳虚，土不培木，水不涵木，肝失条达，不能正常疏泄水湿，也是水湿停聚的因素之一。脾肾阳虚，水湿内停，故双下肢凹陷性水肿、双腿沉困；脾肾阳虚，清阳下陷，中气不足，则乏力，形体消瘦，面色晦暗无华；脉结代，乃少阴阳虚，心阳不足，心失所主之故；肝失条达，气机不畅，则胁下隐痛。治以温阳化气行水为总则，方用真武汤为主方，取其温补脾肾、化气行水之功；配以黄芪、当归、陈皮、柴胡、炙甘草，构成补中益气汤，以温补脾土，益气升阳，增强化湿之力；麻黄、细辛，取其辛温之性，宣散肺气、发汗行水、利水消肿，即《素问》“开鬼门”之意；泽泻利水渗湿；怀牛膝补益肝肾。诸药合用肝脾肾同调，三阴并治，脏腑通调，水肿自除。

签名: 陈广进

                                                                                            2018年01月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病症。我认为水肿与肝脾肾关系较为密切，因肾主水、脾主运化水湿、肝主疏泄水湿，所以肝脾肾功能失调为水肿发病之关键，故在治疗时当从调理肝脾肾三脏入手，应以温补脾肾、疏泄肝木为基本治则，参考方剂如真武汤、五苓散、理中丸、桂枝汤类。

签名: 冯小燕

2018 年01月31日