广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名: 方石添    性别：    男           出生日期：1939年07 月02 日

就诊日期: 2018.11.11             初诊、复诊          发病节气： 立冬

主诉： 头晕1天

现病史:  缘患者于昨日突发头晕，改变体位时明显加重，伴天旋地转感，无耳鸣，无眼黑矇，无恶心呕吐，无胸闷不适，未予特殊处理，休息后可好转，为求进一步治疗，来我院门诊就诊，患者发病以来，神清，精神一般，无头痛，无听力下降等症，纳眠一般，二便尚调。症见：神清，精神一般，头晕，改变体位时明显加重，伴天旋地转感，无耳鸣，无眼黑矇，无肢体沉重，无头痛，无心悸胸闷；纳眠一般，二便尚调。

既往史: 既往高血压病1级 中危组、动脉硬化、心房颤动、脑萎缩等病史，未规律服药治疗。否认冠心病、糖尿病及肾病病史。

过敏史:  “青霉素”过敏史，否认食物及其它药物过敏史。

体格检查:  T 36.4℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 134/67mmHg，神清，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，心前区无隆起及抬举性搏动，无震颤及摩擦感，心率84次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查肱二头肌腱、三头肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，巴宾氏征、霍夫曼氏征等病理反射未引出。舌质暗，苔白，脉弦。

辅助检查:  暂无。

中医诊断:   眩晕

证候诊断:   痰瘀互结

西医诊断:  1.椎基底动脉综合征

           2.高血压病1级 中危组

            3.心房颤动

             4.脑萎缩

治法：西医予营养神经、改善循环等对症治疗。中医方面以祛痰化浊，活血通络为法.

处方：    葛根30g    泽泻60g     桂枝10g    陈皮破壁饮片2g

          白术15g    炙甘草5g    白芍15g    茯苓15g

          大枣15g    天麻15g     半夏15g    生姜颗粒3g

          清水三碗半煎至大半碗，温服，日进一剂。

复诊：患者头晕改善。

心得体会：

祖国医学认为，眩晕可由风、痰、虚引起，故有“无风不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”的说法。

1.无风不作眩（由肝气不调引起的眩晕症）。中医认为，肝为风木之脏，主动主升。忧郁恼怒，可致肝气不调，气郁化火，肝阳上亢，肝风内动，上扰清窍，发为眩晕。此型眩晕症的临床表现为头晕目眩，头胀或痛，心烦易怒，失眠多梦，耳鸣口苦，面色红赤，血压偏高等。此症多因情志刺激而诱发。治疗此症应以平肝熄风为主。方药可用镇肝熄风汤加减：取杭芍15克，玄参15克，龙骨20克，牡蛎20克，代赭石15克，龟板10克，天麻10克，钩藤15克，夏枯草15克，夜交藤15克，牛膝10克。将上药水煎2次，将药液混匀。每日一剂，早晚分服。

2.无痰不作眩（由痰阻引起的眩晕症）。饮食失节，过食肥甘，会使脾胃运化失常而聚湿生痰，痰浊中阻，蒙蔽清阳，发为眩晕。此型眩晕症的临床表现为头重昏蒙，胸闷恶心，时呕痰涎，不思饮食。治疗此症应以化湿祛痰为主。方药可用半夏白术天麻汤加减：取半夏10克，白术15克，茯苓20克，橘红10克，天麻10克，牡蛎30克，泽泻15克，竹茹10克。将上药水煎2次，将药液混匀。每日一剂，早晚分服。

3.无虚不作眩（由气血亏虚引起的眩晕症）。脾为后天之本，气血生化之源。思虑劳倦或饮食不节，可损伤脾胃，或因脾胃素虚，皆能导致气血不足，气虚清阳不升，血虚使脑失濡养，发为眩晕。肾为先天之本，主藏精生髓。脑为髓海。房劳过度，或有遗精滑泄之疾，或年老体衰，肾精耗伤，脑髓不足，也为眩晕之因。气血亏虚型眩晕者，动则加剧，劳则即发，面色萎黄或苍白，唇甲无华，心慌气短，食少身倦。治疗此症应以补益心脾，培补气血为主。方药可用归脾汤：取黄芪20克，党参20克，白术10克，茯神15克，当归15克，炒酸枣仁15克，远志10克，龙眼肉15克，木香10克，甘草10克，大枣10枚。将上药水煎2次，将药液混匀。每日一剂，早晚分服。若肾精耗伤引致的眩晕，可伴有腰膝酸软，神疲健忘，遗精耳鸣，记忆减退等。方药可用补肾定眩汤：取枸杞子30克，菊花15克，熟地15克，山药30克，菟丝子15克，女贞子15克，肉苁蓉20克，山萸肉15克，杜仲10克。将上药水煎2次，将药液混匀。每日一剂，早晚分服。

签名:庄冬明

                                                         2018年11月 20日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

该学生严格遵守规章制度,未曾出现过无故缺勤,迟到早退,并能与上级医师和睦相处,交流融洽,善于取长补短,虚心好学,注重团结.综合素质较好,业务能力强,表现良好,服从安排,听从指挥,爱岗敬业,认真负责,相信会在今后的工作中取得出色的成绩。

签名: 冯小燕

                                                        2018年11月 22日