广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:  许亦眉            性别： 女              出生日期：1947年 10月08 日

就诊日期: 2018.10.10             初诊、复诊          发病节气： 寒露

主诉： 反复头晕5年，再发10天

现病史:  缘患者于5年前无明显诱因出现头晕，无天旋地转感，无头痛、耳鸣，无肢体麻木、震颤，多次在我院及市人民医院就诊，诊断为“1.脑动脉硬化症2.帕金森病3.高血压病3级（极高危）4.双眼视网膜色素变性 5.膀胱疝修补术后 6.双眼老年性白内障”，反复服用降压药物、营养神经、抗血小板聚集、调脂、抗帕金森治疗后症状好转。但症状反复。10天前患者出现头晕再发，性质同前，无发热寒战，测量血压波动较大，患者遂再次到我院门诊就诊，症见：神清，头晕，面部表情僵硬，视物模糊，耳聋耳鸣，无咯痰，无恶心欲呕，无发热寒战，右侧肢体及左上肢末端不自主震颤，无头痛，心悸，无胸闷，无肢体乏力，睡眠一般，胃纳欠佳，二便正常。

既往史: 7年多前曾行“膀胱疝修补术”；有双眼视网膜色素变性病史4年，双眼视物模糊，近来视力模糊加重。诊断“帕金森病”1年，目前服用“森福罗0.25g qid”治疗。

过敏史:  否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查:  T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP160/92mmHg，神志清，慌张步态，右侧肢体末端及左上肢出现不自主震颤。颈软，颈静脉无怒张及血管异常搏动。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及抬举性搏动，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm处，无震颤及摩擦感，心浊音界正常，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。颅神经（-）。四肢浅深感觉、复合觉正常。四肢肌肉无萎缩，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射存在。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活，闭目难立征（-），病理征未引出。脑膜刺激征（-）。水平眼震（-）。舌暗红，苔白腻，脉弦。

辅助检查:  暂无。

中医诊断:   眩晕

证候诊断:   痰瘀互结

西医诊断:   1.高血压病3级（很高危组）

                  2.脑动脉硬化症

                  3.帕金森病

                  4.双眼视网膜色素变性

                  5.双眼老年性白内障

                  6.膀胱疝修补术后

治法：西医予改善循环、营养脑神经、降压、调脂、抗血小板聚集、抗帕金森等治疗。中医以活血化痰，滋阴熄风为法，

处方：    柴胡10g   茯苓15g   炙甘草5g   麦冬15g

          天麻15g   半夏15g   牛膝15g    地黄15g

          白术10g   白芍15g   鸡血藤10g   红景天破壁饮片2g

          清水三碗半煎至大半碗，温服，日进一剂。4剂

复诊：症状改善。

心得体会：

眩是指视物昏花或眼前发黑；晕是指自感身体或外界景物旋转摆动，站立不稳。二者常同时发生，故统称为眩晕。轻度眩晕者闭目即止。重度眩晕者如坐车舟，或伴有恶心呕吐、心慌出汗、甚至肢体偏斜欲倒等症状。眩晕是中老年人常见的一种症状。它可由现代医学中的多种疾病引起。如美尼尔氏综合症、内耳前庭及迷路感染、内耳前庭神经炎、高血压病、低血压病、贫血、白细胞减少症、脑动脉硬化症、神经官能症等。祖国医学认为，眩晕可由风、痰、虚引起，故有“无风不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”的说法。

签名:    庄冬明

                                                         2018年10月20日

指导老师评语：

该学生严格遵守规章制度,未曾出现过无故缺勤,迟到早退,并能与上级医师和睦相处,交流融洽,善于取长补短,虚心好学,注重团结.综合素质较好,业务能力强,表现良好,服从安排,听从指挥,爱岗敬业,认真负责,相信会在今后的工作中取得出色的成绩。

签名: 冯小燕 

 2018年10月22日