广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:陈仲图       性别：男            出生日期：1939年6月20日

就诊日期:2019.3.19     初诊、复诊√      发病节气：春分前

主诉：反复胸闷痛1天余，加重1小时。

现病史: 患者于1天余前无明显诱因下出现胸闷痛，位于心前区，压榨样，无大汗淋漓，立即在当地诊所治疗后约10分钟缓解，患者约入院前1小时患者再次出现胸闷痛，程度剧烈，位于心前区，大汗淋漓，濒死感，感觉呼吸困难。入院时患者精神疲倦，胸闷痛，心悸，气促，肢体乏力感，腹胀，嗳气，稍头晕。

既往史: 有高血压、糖尿病病史9年，血压最高180/?mmHg，间中服药治疗。有脑梗塞病史2次，经治疗遗留肢体稍乏力。有慢性胃炎病史多年。

过敏史: 否认食物及药物过敏史，

体格检查:脉搏99次/分，呼吸26次/分，血压168/92mmHg，双肺未闻及明显干湿啰音，心率99次/分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下压痛。舌质暗红，苔白腻，脉细数。

辅助检查：入院当天晚上急查心电图提示V1-V5 ST段弓背样抬高0.3mv。肌钙蛋白阴性，心酶未见明显异常。第二天早上复查心电图V1-V5 ST段有所回落，肌钙蛋白阳性，心酶：肌酸激酶323U/l、肌酸激酶同工酶266U/L、羟丁酸脱氢酶598U/l、乳酸脱氢酶1139U/L、天冬氨酸氨基转移酶628U/L。血常规：白细胞11.44X10⁹/L、血小板354X10⁹/L、中性粒细胞百分比79.71%。生化：低密度脂蛋白胆固醇4.35mmol/l、甘油三酯3.43mmol/l、尿酸574mmol/l、尿素14.03mmol/l、肌酐182umol/l、葡萄糖19.0mmol/l。心脏彩超：EF 48%、主动脉硬化、左室顺应性下降、心律不齐。

中医诊断:  胸痹  真心痛病

证候诊断: 痰瘀互结

西医诊断:  1、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 Killip1级；2、高血压3级（很高危组）；3、2型糖尿病；4、高脂血症；5、慢性肾衰竭(CKD4期）；6、高尿酸血症；7、慢性胃炎；8、脑梗塞后遗症

治法： 豁痰化瘀，通络止痛。

处方： 瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减

瓜蒌仁20       瓜蒌皮20       薤白15         法夏 15

当归10         丹参15         川芎10         桃仁10

红花 5         茯苓20         白术15          桔梗10

枳壳10                                ×7剂

        以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

二诊： 患者服药后，诉左侧胸前区闷痛发作次数减少，发作约1～2分钟可自行缓解，偶有咳嗽，白色粘痰减少，进食量增多。舌质暗红，苔白腻，脉细数。效不更方，守原方药 ×７剂，以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。建议择期行冠状动脉造影检查。

心得体会：

方中瓜蒌仁、瓜蒌皮宽胸散结化痰，薤白辛温通阳、散结、豁痰下气，法夏化痰降逆，当归、丹参、川芎、桃仁、红花等活血化瘀，茯苓、白术健脾祛湿，桔梗、枳壳开胸行气，调整气机，取气行则血行之意。

签名: 高俊红

                                                 2019  年 3月 31 日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

患者以胸闷痛为主症，伴心悸，气促，舌质暗红，苔白腻，脉细数，四诊合参，本病当属祖国医学“胸痹真心痛病”，证属痰瘀互结。缘患者年老久病体弱，加之平素饥饱劳倦失常，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，痰为阴邪，重浊粘滞，阻于心脉，血运不畅，久之痰瘀互结，络脉不通，胸阳失展，气机不畅，故发为本病。

签名: 冯小燕

                2019 年4 月2日