广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名: 戴观允        性别：  男             出生日期：1939年06月05 日

就诊日期:2018.09.04              初诊√、复诊          发病节气：白露前

主诉： 反复头晕3年，再发伴心悸半天。

现病史:  患者于3年前无明显诱因下出现头晕，昏沉感，伴右侧肢体乏力、言语不利，曾在我科内三科住院，查头颅MRA：右额颞顶叶脑梗塞（急性)，弥散功能受限，，心电图：心房颤动，按脑梗塞处理后好转出院，出院后未规律服药治疗，无明显肢体麻木乏力、言语不利，但反复头晕，昏沉感，自行到药店及当地诊所就诊，予药物处理可缓解，但症状反复，今早再发头晕，伴心悸胸闷，遂到我院门诊就诊，症见，神清，精神一般，头晕，昏沉感，心悸、胸闷，间中反酸嗳气，无耳鸣，无恶心欲呕，无头痛，无腹胀腹痛，纳眠一般，二便正常。

既往史: 有脑梗塞、心房颤动病史。曾行膀胱手术治疗，具体不详，

过敏史:  否认药物及食物过敏史。

体格检查:  T36.0℃，P58次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，神志清楚，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及抬举性搏动，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm处，无震颤及摩擦感，心浊音界正常，心率70次/分，心律绝对不齐，脉搏短促，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。肱二头肌腱、三头肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，巴宾氏征、霍夫曼氏征病理反射未引出。舌质淡暗，苔白，脉涩。 

辅助检查:  心电图：心房颤动。

中医诊断:   眩晕

证候诊断:   痰瘀互结

西医诊断:   1.脑梗死后遗症

             2.心房颤动

治法：   西医予营养神经、改善循环、抗血小板聚集、调脂稳斑等对症治疗。中医方面，治法以祛痰化浊，活血通络为法。

处方：  半夏10g        白术20g        天麻20g       茯苓30g

        陈皮10g        蔓荆子10g      甘草6g        砂仁10g

        菖蒲15g        丹参15g        当归10g       赤芍10g  

        川芎10g        枳壳15g

        清水三碗半煎至大半碗，温服，日进一剂。

复诊：症状改善。

心得体会：

辨脏腑眩晕病位虽在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色觥白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等；肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，耳鸣如蝉等。

辨虚实眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚，呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚。病久常虚中夹实，虚实夹杂。

辨体质面白而肥多为气虚多痰，面黑而瘦多为血虚有火。

签名: 庄冬明

                                                             2018年09 月 20 日

指导老师评语：

辨标本眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见神疲倦怠，面色不华，爪甲不荣，纳差食少，舌淡嫩，脉细弱。标实又有风性主动，火性上炎，痰性粘滞，瘀性留着之不同，要注意辨别。眩晕的治疗原则主要是补虚而泻实，调整阴阳。虚证以肾精亏虚、气血衰少居多，精虚者填精生髓，滋补肝肾；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。实证则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。

签名: 冯小燕

                                                             2018年09 月 22 日