广东省名中医工作室

医案记录( 跟师√  独立□ )

患者姓名:  蔡杰霞       性别：   女            出生日期：1950 年04月21 日

就诊日期: 2018.06.01         初诊√、复诊          发病节气： 小满

主诉： 反复头晕10余年，再发加重1天

现病史:  缘患者10余年来反复出现头晕，昏沉样，间中伴恶心欲吐，无肢体麻木乏力，无心悸、胸闷、胸痛，多次在当地医院及我院诊治，多次测血压均升高，诊断为“高血病3级”，收缩压最高达210mmHg，未予降压治疗可好转，但时有反复，平素口服“苯磺酸氨氯地平片5mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，qd”控制血压。昨日下午多患者无明显诱因下上述症状再发并加重，在我院门诊给予静滴“马来酸桂哌齐特针”，症状未见明显缓解。今日我院门诊测血压194/102mmHg，症见：神清，精神疲倦，头晕，昏沉样，间中恶心欲呕，无头痛，无天旋地转感，无肢体麻木乏力，无耳鸣，无心悸、胸闷、胸痛；平素胃纳一般，睡眠欠佳，二便尚调。

既往史: 既往有“慢性胃炎”病史10年，现间中仍有上腹胀闷、反酸嗳气症状。

过敏史:否认食物药物过敏史。

体格检查:  T 37.0℃，P 62/分，R 20次/分，BP 179/74mmHg，神志清楚。颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺叩诊音清，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及抬举性搏动，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm处，无震颤及摩擦感，心浊音界正常，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力、肌张力正常。肱二头肌腱、三头肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，巴宾氏征、霍夫曼氏征等病理反射未引出。舌质紫暗，苔厚腻，脉弦滑。

辅助检查:  颅脑体层(CT)平扫组套：头颅CT平扫未见异常。

中医诊断:   眩晕

证候诊断:   痰瘀互结型

西医诊断:   1、高血压病3级 极高危组

            2、慢性胃炎

治法：   西医予调控血压、抗血小板聚集、抗眩晕及护胃等；中医以祛痰化浊，活血通络为法。

处方：      半夏10g        白术20g        天麻20g       茯苓20g

           陈皮10g        蔓荆子10g      甘草5g        砂仁10g后下

            菖蒲15g        丹参15g        当归10g       赤芍10g  

    川芎10g        枳壳15g

          清水三碗半煎至大半碗，温服，日进一剂。4剂

复诊：症状改善。

心得体会：

眩晕的治疗原则主要是补虚而泻实，调整阴阳。虚证以肾精亏虚、气血衰少居多，精虚者填精生髓，滋补肝肾；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。实证则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。　

签名:    庄冬明

                                                       2018  年06 月28日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

眩晕的分证论治：

1、肝阳上亢　　治法：平肝潜阳，滋养肝肾。　　方药；天麻钩藤饮。

2、肝火上炎     治法：清肝泻火，清利湿热。    方药：龙胆泻肝汤。

3、痰浊上蒙     治法：燥湿祛痰，健脾和胃。    方药：半夏白术天麻汤。

　　4、瘀血阻窍     治法：活血化瘀，通窍活络。    方药：通窍活血汤。

　　5、气血亏虚     治法：补养气血，健运脾胃。　  方药：归脾汤。

6、肝肾阴虚     治法：滋养肝肾，养阴填精。　  方药：左归丸。

临床关键在于辩对症，方能用对药，则效如桴鼓。

签名: 冯小燕

                                                        2018  年06 月 30日