广东省名中医冯小燕传承工作室

医案记录( 跟师√   独立□ )

患者姓名:吴兰       性别：女            出生日期：1958年4月24日

就诊日期:2019.8.13     初诊、复诊√      发病节气：立秋

主诉：反复活动后呼吸气促伴双下肢浮肿5年余，加重1月。

现病史: 患者于5年余前始开始出现活动后呼吸气促，伴咳嗽，咳白色粘稠痰液，双下肢轻度浮肿，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛，增在外院就诊查心脏彩超提示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄，在当地门诊予对症用药治疗，症状稍好转但反复发作。近一月来患者自觉症状发作较频繁，肢体浮肿明显，遂今日来我院门诊就诊以求进一步治疗。现患者精神疲倦，面部及双下肢浮肿，胃纳差，夜间难以入睡，小便量少，大便2天一次。

既往史:否认高血压、糖尿病病史。

过敏史: 未发现药食过敏史。

体格检查: 舌红略黯，舌底脉络稍粗，苔薄白，脉沉涩。

辅助检查:  外院心脏彩超提示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄

中医诊断:  喘证

证候诊断:  阳虚血瘀

西医诊断:  风湿性心脏病  二尖瓣狭窄  心功能二级

治法：  温阳活血

处方： 

        附子20        红参20       黄芪30      川芎15

        桂枝12        菟丝子15     枳壳10      生山楂20

        丹参30        三七5        淫羊藿12    何首乌12     ×7剂

        以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。

复诊：患者服药后今天复诊，诉活动后气促发作次数减少，双下肢浮肿基本消退，胃纳及睡眠改善，小便量较前增多，舌红略黯，舌底脉络稍粗，苔薄白，脉沉涩。效不更方，守原方药×７剂，以清水三碗半剪至大半碗，温服，每日一剂。建议患者参与工作室的心衰慢性病健康管理。

心得体会：心力衰竭是一种各种心脏病的后期会出现的一种心血管疾病。目前，临床对慢性心衰的治疗比较棘手，其原因是心衰是各种心脏病的终末期，虽然经治疗后症状有所好转，但治疗后复发率高。慢性心衰的病人不可能长期住院治疗，患者的依从性不高，部分患者经多次治疗后甚至产生依赖或耐药。冯小燕教授认为慢性心衰病人后期存在阳气不足，气血淤滞的情况，通过临床多年治疗经验，其认为通过温阳活血的方法可改善心衰患者的症状及延缓病程的进展。其中方中制附子温阳散寒，桂枝具有通心阳温运血脉的作用，红参、黄芪具有补心气，还可以补充脾肾之气。三七、丹参、川芎具有益气活血通络的作用。菟丝子、淫羊藿具有甘温柔润及补肾阳的作用，还具有提高心肌耐缺氧性、抗心肌缺血的作用。制附子具有强心、抗心律失常、抗心肌缺血缺氧、抗体克、增强免疫功能等作用。何首乌具有益肾，补血，降血脂的作用。生山楂具有消导，降血脂，化瘀的作用。枳壳具有理气，宽胸，助血行的作用。

签名: 张道香

                                                 2019年8月 14日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

　　近年来，药物治疗取得了很大的进展，特别是神经激素类阻滞剂的应用，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅰ受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的使用，使轻中度心力衰竭患者的年病死率从16%下降到6%。但是严重心力衰竭患者药物治疗效果不尽如人意。这些患者常伴有低血压和（或）心动过缓，因此无法使用神经激素类阻滞剂。严重心力衰竭死亡的常见原因为泵衰竭和恶性室性心律失常引起的猝死。冯小燕教授通过多年临床实践发现：目前对于在平时门诊治疗这类患者时，我们一方面要注重慢性心功能不全患者的健康管理，同时根据慢性心衰患者的病例特点采用温阳活血的方法进行调理，能有效地延缓患者的病程进展，减少死亡率、发病率及再住院率。

签名: 冯小燕

                2019年8月 14日