广东省名中医工作室

医案记录( 跟师☑   独立□ )

患者姓名:胡明波              性别：男               出生日期：1965年08月11 日

就诊日期:2019年8月6日             √初诊、复诊          发病节气：大暑

主诉：半身不遂,口舌歪斜 1月

现病史:1月前因精神紧张后突发昏仆,不省人事,伴半身不遂,口 眼歪斜。在某医院诊断为脑出血,经用中西医治疗患者神志清醒,血 压恢复正常。但仍有半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩,伴面色苍白, 气短乏力, 口角流涎, 自汗, 心悸, 手足肿胀, 舌质淡紫, 脉沉细弱。  

既往史: :患者有三十余年高血压病史,自服降压药维持血压,但血压 时高时低,无重大疾病史。否认糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传 染病;否认药物及食物过敏史。

过敏史: ;否认药物及食物过敏史。

体格检查:T36.5°P94次 /分, R19次 /分 BP165/110mmHg，患者中年男性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及 出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反 射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌左偏,甲状腺无肿大,气管 居中。胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心率 P94次 /分, 律规整, 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹软, 肝脾下未触及, 肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,左侧肢 体肌张力高,肌力 2级,巴氏征阳性。

辅助检查: 2017-07-05 脑 CT 示右侧基底节区脑出血。

中医诊断:中风 --中经络  

证候诊断: 气虚血瘀 

西医诊断: 1脑出血后遗症 2.高血压2级（极高危组 ）

治法：益气活血,扶正祛邪  

处方：补阳还五汤

黄芪 240g 当归 6g 赤芍 6g 川芎 6g 桃仁 6g 红花 6g 地龙 6g 7副,水煎服,日一剂。

复诊： 2017-08-12患者言语较前清楚,左侧肢体肌张力仍较高,肌力 恢复到 4级。嘱继续服用 2周,复诊。

心得体会：

患者素体气虚,无力推动血液运行,则瘀血痹阻脑脉,清 窍被蒙,故突然昏仆,不省人事;痹阻经脉,故伴半身不遂,口眼歪 斜。面色苍白,气短乏力,口角流涎,自 汗,心悸,手足肿胀,舌 质淡紫,脉沉细弱均为气虚之象。配伍特点 ---大量补气药与少量活 血药相配,气旺则血行,活血而又不伤正,共奏补气活血通络之功。 运用 1. 本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。 常用于中 风后的治疗。以半身不遂, 口眼歪斜,苔白脉缓或脉细无力为证治要 点。 2.常用于脑血管意外后遗症,以及其他原因引起的偏瘫、截 瘫,或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。 加减 :初得半身不遂,依本 方加防风 3克,服四五剂后去之;如已病三两个月,前医遵古方用寒 凉药过多,加附子 12~15克;如用散风药过多,加党参 10~15克。 使用注意 1)本方证是由于气虚血瘀所致,以正气亏虚为主,原书称 为‘因虚致瘀’,故生黄芪用量宜重(可从 30~60g开始,效果不显再逐渐增加),祛瘀药宜轻。 2)使用时,以病人清醒,体温正常, 出血停止,脉缓弱者为宜。 3)使用本方,需久服缓治,疗效方显。 愈后还应继续服用一段时间,以巩固疗效,防止复发。 4)高血压患 者可用, 但正气未虚者慎用, 阴虚阳亢, 或阴虚血热, 或风, 火, 痰, 湿等余邪未尽者,均忌用。

签名:陈广进   

                                                       2019年08月 30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

中风病属危急重病，临床极为常见。其病因以积损正衰为主，病位在脑，常涉及心、肝、肾、脾，其病机多由气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类。论其病性，多为本虚标实，在本为肝肾阴虚，气血衰少；在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。治疗方面，结合病类（中经络、中脏腑的不同）、病期（急性期、恢复期、后遗症期的不同）及证候特点，而采用活血化瘀、化痰通络、平肝熄风、清化痰热、通腑化痰、益气活血、育阴熄风、醒神开窍、回阳固脱等法。中风病的治疗，宜采用综合疗法，注意康复训练。本病在未发之前，如有中风先兆，必须积极防治。

签名: 冯小燕

                                                           2019年08月30日