广东省名中医工作室

医案记录( 跟师☑   独立□ )

患者姓名: 谢艳霞             性别：女               出生日期：1970 年06月18日

就诊日期:2019年6月2日              √初诊、复诊          发病节气：小满

主诉： 腰部疼痛伴左下肢麻痛 7天。

现病史:  患者自述 7天前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木, 转侧欠 利、行走、劳累时症状加重,平卧休息症状减轻,夜寐差,纳食可, 二便调。

既往史: 既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病, 否认肝炎、结核传染病。

过敏史: 否认药物及食物过敏史。

体格检查:  T36.7°P78次 /分, R18次 /分 BP124/60mmHg，患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及 出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反 射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管 居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率 P84次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾 下未触及, 肝肾区无叩击痛。 双侧腰方肌、 多裂肌、 回旋肌、 触痛 (++) , 棘上韧带触痛(+),L3、4L4、5L5、s1触痛(+)、叩 击痛(+)、放射至左 腘 窝部,双下肢肌力均正常;肛门直肠外生殖 区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查:  2017-05-28腰椎 CT :L 4/5椎间盘突出。腰椎 X 片:腰椎退行性变。

中医诊断:  腰痛病

证候诊断: 血瘀气滞证 

西医诊断: 腰椎间盘突出症 

治法：活血化瘀,行气止痛。  

处方：身痛逐瘀汤加减。

当归 15g 、川芎 18g 、桃仁 12g 、红花 12g 、廑虫 9g 、香附 9g 、没药 6g 、五灵脂 6g 、地龙 12g 、牛膝 12g 。 7副,水煎服,日一 剂。

配合针灸治疗:L 3-S12华佗夹脊穴 肾腧(左) 大肠腧(左) 腰阳关秩边(左) 委中 阿是穴(左)留针 30分钟,中等刺激及强 度,平补平泻,日 1次, 7次一疗程。

复诊： 2007-06-09 患者神清,精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木症 状明显好转,转侧可,行走\弯腰劳累时症稍感明显,平卧时症状减 轻,睡眠可,纳食可,二便调。查:屈颈试验(-),双侧腰方肌、 多裂肌、回旋肌、触痛(++),棘上韧带触痛(+),L3、4L4、 5L5、s1触痛(+)、叩击痛(+)、放射至左 腘 窝部,直腿抬 高试验左 70°(-)右 80°(-)双下肢肌力均正常; 4字实验左(-) 右(-);舌质淡红、苔薄白,脉弦紧。

心得体会：

腰痛病因为内伤、 外感与跌仆挫伤, 基本病机为筋脉痹阻, 腰府失养。 内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹 阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰痛。腰痛病因为内 伤、外感与跌仆挫伤,基本病机为筋脉痹阻,腰府失养。内伤多责之 禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉,或 劳力扭伤, 气滞血瘀, 经脉不通而致腰痛。 经脉以通为常, 跌仆挫扭, 影响腰部气血运行, 以致气滞血瘀, 壅滞经络, 凝涩血脉, 不通而痛。 诚如《景岳全书.杂证谟〃腰痛》说:跌扑伤而腰痛者,此伤在筋骨 而血脉凝滞也‛ 能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉,缓 解腰部疼痛症状, 并配合自创拉压摇晃手法, 使患者更快的减轻痛苦, 减少花费,平时注意休息,避免劳累,预防腰痛病的发生。

签名:  陈广进    

                                                     2019年06月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

腰痛一病，外感内伤均可发生，病机为风寒湿热、气滞血瘀壅滞于经络，或肾精亏损、筋脉失养所致。因腰为肾府，但以肾虚为本，风寒湿热、气滞血瘀为标，虚者补肾壮腰为治，实者祛邪活络为法，临证分清标本缓急，分别选用散寒、除湿、清热、理气、化瘀、益精、补肾等法，若虚实夹杂，又当攻中兼补，或补中兼攻，权衡施治。配合膏贴、针灸、按摩、理疗等法可收到较好的效果。注意劳逸结合，保护肾精，注重劳动卫生，避免外伤、感受外邪等，有助于预防腰痛的发生。

签名: 冯小燕

                                                          2019年06月30日