广东省名中医工作室

医案记录( 跟师□√   独立□ )

患者姓名:陈文学         性别：男               出生日期：1978年04月25日

就诊日期: 2019年4月3日          √初诊、复诊          发病节气：清明前

主诉： 咳嗽,咳痰,伴胸闷气喘1周

现病史:患者平素饮食不节, 1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽,咳 痰量多色白,晨起加重,痰出咳减,自服清热化痰止咳颗粒未缓解, 咳嗽, 咳痰日渐加重, 咳痰粘稠, 黄白相兼, 粘稠难咯, 伴胸闷气喘, 气息粗促,胸部胀满而痛, 口渴,神疲,无头晕、 头痛、 恶心、心慌, 纳眠可,二便调。舌红,苔黄,脉滑数。 

既往史: 既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病, 否认肝炎、结核传染病。

过敏史: 否认药物及食物过敏史。

体格检查: T38.5°P94次 /分, R19次 /分 BP135/80mmHg

 患者中年男性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及 出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反 射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管 居中。胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心率 P94次 /分, 律规整, 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹软, 肝脾下未触及, 肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢 皮肤无凹陷。

辅助检查: 2017-02-26 胸片示双肺下叶肺纹理增粗,呈片状、斑片状炎性浸润;血常规示白细胞计数明显升高,为 15×109/L,中性 85%。 痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、 痰中白细胞可找到革 兰阳性菌。

中医诊断:咳嗽  

证候诊断:痰热郁肺  

西医诊断: 大叶性肺炎 

治法：清热肃肺,化痰止咳  

处方：清金化痰汤   

黄芩 10g 山栀 10g 桔梗 10g 麦冬 10g 桑白皮 10g 贝母 10g 知母 10g 栝蒌仁 10g 橘红 10g 茯苓 10g 甘草 6g

复诊：2017-3-10患者自觉咳嗽、咯痰减少,胸闷气喘,气息粗促好 转,食欲进步,未曾受凉感冒,胸片示双肺下叶肺纹理增粗,炎性表 现较前明显减轻;血常规示白细胞计数正常,为 5.2×109/L,中性 65%。嘱继续服用 2周,复诊。

心得体会：（100字以上）

方中橘红理气化痰,使气顺则痰降;茯苓健脾利湿,湿去 则痰 自消;更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰,宽胸开结;麦冬、 知母养阴清热,润 肺止咳;黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火,甘草补 土而和中。故全方有化痰止咳,清热润肺之功。适用于痰浊不化,蕴 而化热之证。

 签名: 陈广进  

                                                    2019 年04月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。正如《医学三字经》所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。无论外感或内伤所致的咳嗽，均累及肺脏受病，由肺气不清失于宣肃所致，故《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。”《医学心悟》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果.

签名: 冯小燕

                                                    2019年5月6日